II. Контроль над телом

Убеждение в одержанной победе, о которой говорилось в предыдущем разделе, основывается на том, что эпидемии прошлого отступили. Историк Уильям Макнил, автор знаменитой монографии «Эпидемии и народы» («Plagues and Peoples»), заключал: «Один из параметров, по которому мы отличаемся от наших предков и который делает современную жизнь совершенно отличной от жизни в другие эпохи, — это исчезновение эпидемий, представляющих серьезную угрозу жизни человека»[21]. Так Макнил выразил всеобщую веру в то, что по крайней мере в промышленно развитых странах эпидемии больше невозможны. До 1983 года в XX веке только пандемия испанки, которая в 1918 году унесла больше жизней, чем I Мировая война, приобрела размах, по своей бедственности сопоставимый с прошлыми эпидемиями чумы. Впрочем, как ни странно, эта пандемия не оставила глубокого следа в коллективной памяти — возможно, потому что на фоне жестокого кровопролития она уже не так поражала воображение.

С 1895 года смертность в результате эпидемий в Европе начала постепенно снижаться. Причину этого спада часто видят в том, что во франкоговорящих странах называют «революцией Пастера». Но по большому счету два самых главных открытия Пастера, вакцина против бешенства (1885) и лечение дифтерии сывороткой (1894), не сыграли большой роли в снижении смертности. Падение смертности объясняется, скорее, тем, что во время проведения хирургических вмешательств стали соблюдать стерильность и использовать обеззараживающие средства, но, главное, тем, что усилили, при поддержке, если не по инициативе Пастера, принятые во время Второй империи общие меры, а именно распределение питьевой воды, улучшение путей сообщения и канализационных систем.

Затем в XX веке в Европе, как и во всем остальном мире, произошел демографический скачок. Этот скачок был ощутим по трем главным показателям, которые наложились друг на друга: общая смертность, ожидаемая продолжительность жизни при рождении и коэффициент детской смертности[22].

Общая смертность с начала века неуклонно снижалась, трагические паузы случались только в период мировых конфликтов. В общей сложности частотность смертей сократилась вдвое. Кривая общей смертности постепенно принимала одни и те же очертания по всей Европе, в настоящее время ее самый нижний показатель составляет 10% (за исключением восточноевропейских стран).

Ожидаемая продолжительность жизни аналогичным образом повысилась с 46 до 70 лет для мужчин и с 49 до 77 лет для женщин. Этот показатель изменился за счет уменьшения детской смертности и снижения риска инфекционных болезней. В этом случае северные страны опять оказались лидерами, юг Европы развивался аналогичным образом, но отставая на поколение.

Снижение детской смертности наблюдалось также и среди детей старше одного года. Оно произошло благодаря уменьшению вероятности заболевания вирусными инфекциями («все, что с высыпаниями»), диареями и болезнями дыхательных путей. У неонатальной смертности есть целый комплекс причин, в первую очередь это причины, связанные с генетикой и родовспоможением, — те, на которые развитие медицины оказало наименьшее влияние.

Причины сокращения заболеваемости инфекциями необходимо разбирать конкретно для каждой болезни. В некоторых случаях кривые графиков красноречиво свидетельствуют о решающем значении вакцинации[23]. Так произошло с полиомиелитом: количество заболевших падает после внедрения в 1956 году соответствующей вакцины, очень скоро ставшей обязательной. То же самое было и с гриппом, который свирепствовал каждый год среди всех слоев населения и смертность от которого постоянно сохраняла высокие показатели на графике с 1918 по 1975 год, то есть до тех пор, пока введение прививки не положило этому конец. Иной и более спорной была ситуация с корью. Смертность от этой болезни снижается начиная с 1930?х годов, возможно, благодаря тому, что становится меньше случаев недоедания и истощения, но также, вероятно, и из–за того, что инфекция стала передаваться менее интенсивно по причине изменения условий жизни и падения коэффициента общей плодовитости.

Снижение заболеваемости диареей произошло благодаря улучшению гигиены питания и отмиранию практики использования «смертоносной бутылочки» — бутылочки, снабженной пробкой с трубкой, которую матери, вынужденные работать вне дома, оставляли в колыбели в пределах досягаемости ребенка и которая была очевидным источником быстро размножающихся микробов. Улучшение методов искусственного вскармливания было в данном случае решающим. В северных странах, где климат в меньшей степени благоприятствует размножению микробов, эту задачу было выполнить легче, но и остальные страны последовали за ними.

Что касается туберкулеза, одного из главных убийц XIX века, то смертность от этого недуга снижается с начала XX века, скорее всего под воздействием мер по изоляции больных и некоторых терапевтических процедур (искусственный пневмоторакс, препятствующий проникновению инфекции в легкое, работу которого специально останавливают). Вакцина БЦЖ Кальметта — Герена, впервые испытанная в Париже в 1921 году на грудных детях, подверженных заражению, не оказала значительного влияния на эволюцию туберкулеза. В период между двумя мировыми войнами применение этой вакцины постепенно распространилось по всей Европе, где ее испытывали в основном в колониях. Главным событием на ниве борьбы с туберкулезом стало изобретение в 1943 году американским врачом Зельманом Ваксманом стрептомицина. Возможно, однако, что эффект от лечения антибиотиками совпал тогда с отложенным воздействием вакцины БЦЖ (ее делали при рождении) на смертность среди молодых людей, бывших основной мишенью этого недуга.

В настоящее время мы совершили переход от демографического строя, при котором вероятность умереть была примерно одинаковой для всех возрастных групп, к такому строю, при котором эта вероятность приходится в основном на конец жизни: в 80% случаев смерть теперь наступает после семидесяти лет. Таким образом, вытеснение смерти из нашей культуры — это не только реализация нашего бессознательного желания, но и результат сдвига, объективно произошедшего в нашем сознании. Смерть ребенка или подростка, чаще всего наступающая в результате несчастного случая, вызывает волну возмущения, воспринимается как неприемлемое событие, которое в первую очередь вызывает у его близких протест[24]. В XX веке появилось такое понятие, как «синдром внезапной детской смерти»[25], которое означает внезапную смерть ребенка из–за остановки дыхания, без каких–либо предполагаемых причин в области патологии или причин, которые показало бы вскрытие. Эта «пустая» категория смертей шокирует сознание современного человека, во всем ищущего объяснений, и постоянно становится объектом расследований и спекуляций.

В современном французском обществе коэффициент детской смертности не превышает 8‰. Ожидаемая продолжительность жизни составляет восемьдесят лет для женщин и семьдесят два года для мужчин. Представляется возможным отодвинуть смерть еще дальше, в особенности совершенствуя лечение сердечно–сосудистых и раковых заболеваний. Однако теперь остро встает проблема качества жизни. В улучшении состояния людей со старческим слабоумием или с болезнью Альцгеймера, болезнями, затрагивающими каждого четвертого пожилого человека, никакого подлинного прогресса не достигнуто. Не грозит ли нашим старикам постигнуть жалкую участь бессмертных людей, которые описаны в одном из путешествий Гулливера у Свифта, — этих несчастных, которые уже ничего не слышат и не видят, однако не способны умереть?

Смертность в результате насилия и несчастных случаев (если не принимать в расчет войны), напротив, повысилась и качественно изменилась. В начале века она главным образом приходилась на утопления и несчастные случаи на производстве. Потом она в основном была связана с дорожно–транспортными происшествиями и увеличением скорости передвижения. В начале 1960?х годов стал культовым фильм «Бунтарь без причины» с Джеймсом Дином, который разбился за рулем автомобиля. Количество несчастных случаев на дорогах, в прошлом главная причина ухода из жизни молодых людей, в настоящее время сократилось, поскольку за превышение скорости и вождение в нетрезвом виде стали наказывать, но к ним прибавились несчастные случаи, произошедшие в результате катания на роликовых коньках и досках, а также занятий другими экстремальными видами спорта, когда человек сознательно подвергает себя риску вопреки декларируемой в обществе потребности в безопасности. Самоубийства также являются не последней причиной смертности среди молодых людей: попытки суицида свидетельствуют о склонности подростков к депрессии, которая приобрела в наше время небывалый размах.

В XIX веке путешествия были сопряжены с высокой смертностью. В XX веке произошел резкий рост туризма. В развитых странах каждый десятый путешественник занимается туризмом. Туристы всех возрастов рассеялись по разным уголкам планеты. Вместе с тем рост числа специализированных страховых компаний и новых профессионалов в этой области свидетельствует о том, что, мечтая об экзотике, современный человек заботится и о безопасности. Немногим путешественникам ныне выпадает та доля страдания, которую пришлось вынести Рене Кайе (и многим другим): тот, возвратившись из Тимбукту в Париж, дошел практически до состояния скелета[26]. И хотя опасность заболеть лихорадкой до сих пор заботит путешественников, воспитанных на литературе, ведущей свою традицию от Андре Жида[27] и незабываемой «Королевской дороги» Андре Мальро, инфекционные болезни составляют лишь одну десятую причин смерти в путешествии[28], причем половина из них вызвана малярией. Основная патология, которой страдают путешественники, — это травмы, включая травмы в результате дорожно–транспортных происшествий. Другими причинами срочного возвращения на родину, о которых редко помышляют великие путешественники, часто служат нарушение кровообращения и обострение психиатрических заболеваний.

Может ли эта вековая эволюция считаться триумфом медицины? Это утверждение стало объектом резких опровержений со стороны экспертов в области здравоохранения, например англичанина Томаса Маккоуна и философа Ивана Иллича. Они выдвинули свои контраргументы в ходе полемики, отголоски которой слышны до сих пор[29]. Спор остается открытым, вовлекая в свою сферу одну за другой темы образа жизни, гигиены питания, влияния новых методов лечения, клинического осмотра и мониторинга состояния окружающей среды. В качестве примера ответа на поставленный вопрос можно привести инфаркт миокарда, который часто называют болезнью века, вызванной сидячим образом жизни и стрессом. В последние годы заболеваемость инфарктом упала благодаря развитию превентивного лечения гипертонии, а также за счет снижения потребления табака и распространения более правильного образа жизни (оздоровительного бега и диетического питания). Число летальных исходов также уменьшилось вследствие применения эффективных лекарственных средств и осведомленности о них как среди больных, так и среди специалистов, а также благодаря совершенствованию методов хирургического вмешательства, например аортокоронарного шунтирования, которое предлагается сегодня при первых же тревожных симптомах.

Однако, несмотря на этот положительный итог, восприятие тела в XX веке продолжает быть тесно связанным с волнующим общество феноменом двух видов неравенства — неравенства полов и социального неравенства.

Первый вид неравенства, состояние которого изменилось в пользу женщин, был применим ко всем без исключения женщинам, по крайней мере в Европе. Из поколения в поколение женщины клали свои жизни на то, чтобы продолжать род человеческий. В XX веке они получили преимущество благодаря тому, что облегчился процесс беременности, был достигнут прогресс в области акушерства, улучшилось питание и период обучения для девочек был продлен. В настоящее время увеличение доли пожилых женщин среди населения делает возможным будущее наступление матриархата.

Другой вид неравенства вызывает удивление, поскольку в большинстве стран Европы установились политические режимы с социальной защитой и больницы доступны для всех слоев населения. В Париже показатель детской смертности может удваиваться в зависимости от исследуемой профессиональной группы или даже при переходе от одного округа к другому. В Англии, после двадцати лет действия социальной медицины, бесплатной и доступной для всех слоев общества, выводы правительственного доклада «Доклад Блэка» («Black report»; он носит название по имени автора, а не из–за «черноты» выводов!) повергли всех в шок. Выяснилось, что работа государственного здравоохранения по–прежнему почти не охватывает так называемые низшие социальные классы, его услугами пользуются в первую очередь привилегированные слои общества. Признание этого факта вызвало споры относительно того, как действовать далее: проводить политику, конкретно нацеленную на так называемые «уязвимые группы населения», или же политику для всех, делая ставку на интеграцию маргинальных слоев в общество. Во Франции, в связи с увеличением числа больных, потерявших право на медицинскую страховку или никогда ее не имевших, были организованы «временные консультации», носившие имена поэтов–нонконформистов, таких как Бодлер или Ришпен, автор «Песни гезов». Но многие активисты государственного здравоохранения считают, что ряд специальных мер лишь воссоздаст классовые барьеры XIX века, и предпочитают делать более доступной уже существующую систему медицинского обслуживания.

К началу 2000?х годов к беспокоящим общество двум сохраняющимся видам неравенства добавляется еще один. Это еще сильнее охлаждает оптимизм современного человека.