I. Тело в XX веке: ни больное, ни здоровое

Наш XX век вменяет себе в заслугу победу над болезнью. На самом же деле он скорее размыл представление о ней и изменил способ ее переживания, чем уничтожил болезнь как таковую.

«Мы больше не знаем, что значит болеть», — так недавно высказался в своей работе философ Жан–Клод Бон. Раньше болезнь протекала в реальном времени, а тело играло роль сцены, где развертывалась величественная драма. На продолжительный период времени в семье воцарялся режим, когда все ее члены выказывали обеспокоенность болезнью, уповая при этом на исцеление больного[10]. Главным эпизодом этой драмы был «кризис», излюбленная тема медицинской литературы, ключевой момент, когда определялся исход болезни. В благополучном варианте кризис разрешался за счет обильного выделения пота и мочи, после чего следовало стремительное ослабление лихорадки. «Больной чувствует себя лучше и, утомленный, засыпает», — так писали в учебниках.

Ближе к концу XX века описания смерти и болезни, сопровождающиеся чувством обновления, а также благодарности природе и в некоторых случаях врачу, становятся все более редкими и отстраненными, равно как и описания счастливого периода выздоровления больного.

В наши дни систематически применяемое лечение антибиотиками, необходимое для быстрого выхода на работу, сокращает время выздоровления. Антибиотики истощают организм — таково современное расхожее мнение, люди не хотят больше считать, что болезнь сама по себе подрывает силы организма. Врачи, с одной стороны, крайне озабочены стрессом, который они наблюдают в обществе, но тем не менее это не мешает им предлагать все более и более сильнодействующие средства лечения, позволяющие больным как можно быстрее вернуться на свой трудовой фронт — в школу, на завод или в офис[11].

Современные дети стали болеть реже, они не знают, что такое корь, коклюш или свинка — эти болезни предотвращает обязательная плановая вакцинация. Матери проводят гораздо меньше времени у их кроваток. Таким образом, опыт болезни как личной истории откладывается и переносится на конец жизни, превращаясь в смутную тревогу по поводу грядущих проблем со здоровьем.

Понятие болезни размылось и с точки зрения ее локализации в пространстве. Городские больницы постепенно перестали быть потенциальными очагами инфекции. Количество койко–мест, предназначенных для госпитализации больных, снижается. Больница, которая некогда пряталась от внешнего мира за высокими стенами, открывает теперь свои двери для жителей города, становясь частью торговой улицы, на которой пациенты мирно соседствуют с врачами. Попытки организовать дневной стационар, а также помощь на дому две сотни лет спустя после революционного требования упразднить больницы укрепили идею братского сосуществования и даже равенства больных и здоровых.

Здоровье и болезнь отныне не являются двумя противоположностями, но сосуществуют в разных пропорциях в теле конкретной личности, где болезнь становится не чем иным, как ипостасью здорового состояния, одной из его составляющих. Жорж Кангилем, основатель современной эпистемологии, в финале своей диссертации 1943 года о «Норме и патологии» и незадолго до своей смерти[12] подчеркивал, что болезнь, по сути, является неизбежным испытанием, цель которого — проверить и укрепить защитные силы организма. Болезнь не делает больного человека изгоем общества, напротив, она определенным образом его характеризует.

Наряду с этим забота о здоровье становится постепенно и заботой о болезни. Если главным словом XVIII века было «счастье», а XIX века — «свобода», то главное слово XX века — это «здоровье». Утвердив в 1949 году право на здоровье и признав его предметом заботы всех государств, Всемирная организация здравоохранения в XX веке подарила миру новое право человека. В настоящее время оно упомянуто практически во всех национальных конституциях. Стало хрестоматийным определение здоровья, данное ВОЗ, в котором говорится о достижении наивысшего уровня здоровья, как физического, так и умственного и социального. Выдвинув на первый план положительное определение здоровья в отличие от представления о здоровье как об отсутствии болезни или каких–либо известных медицине ограничений, эта организация предложила новый, однако трудно достижимый идеал[13]. Увеличение числа факторов, включенных в определение здоровья и подразумевающих полный охват биологической и социальной сфер человеческой жизни, делает это счастливое состояние недостижимым объектом обладания и неуловимой привилегией: речь теперь идет не просто о здоровье как смиренном молчании органов, как определял его хирург и психолог Рене Лериш, но о здоровье чрезмерном, «великом здоровье», о котором красноречиво писал Ницше. Здоровье стало истинным состоянием и одновременно утопией тела, целью, к которой стремится социальное и международное устройство, более справедливым и более правильным всеобщим миропорядком.

Новое определение имело своей целью поместить здоровье в область, выходящую за рамки медицины. Но де–факто право на здоровье было монополизировано сообществом врачей, обладавшим четкими представлениями о том, что имеется в виду под этим правом. Медикализация началась в середине XIX века[14] и поддерживалась государственной властью. Это сделало врачей непременными посредниками в системе контроля над человеческим телом, которому предписывался ряд обязательств в соответствии с основными этапами его социализации: поступление в школу, военная служба, путешествия, выбор профессии. В 1902 году во Франции был принят закон, который ознаменовал собой начало XX века. Этот закон обязывал население проходить противооспенную вакцинацию и сообщать о ряде заразных болезней. В целях охраны общественного здоровья государство создало организацию, которая отменяет соблюдение некоторых частных свобод (например, права отказа от вакцинации). Мы настолько к этому привыкли, что не сразу понимаем, что в случае принудительной вакцинации тело подвергается насилию, в то время как все прочие виды его порабощения нас возмущают как постыдное наследие прошлого.

Но не влечет ли за собой медикализация феномен, комично описанный Жюлем Роменом в пьесе «Доктор Нок»[15]? Если врач теперь наделен полномочием быть экспертом во всех общественных и частных делах, то любой здоровый человек — это больной, который не знает о своих недугах[16]. Раньше больной должен был обратить внимание специалиста на беспокоившие его расстройства, поскольку ощущал на себе их последствия, не имея представления об причинах. Теперь же медицинская наука выходит за пределы работы с симптомами, вовлекая в свою сферу «молчащие» органы и их функции. Отныне неуместно говорить о нормальном состоянии и тем более о средних показателях и зоне доверия, а с помощью цифр можно описать скорее степень риска заболевания, нежели саму патологию. Мы становимся носителями нового первородного греха, различных видов риска, изначально заданных нашими генами и сформированными природной и социальной средой, в которой мы живем, а также нашим образом жизни. Отныне в коридорах перед врачебными кабинетами ждут своей очереди 5 миллиардов человек[17].

Именно здесь черпает свой исток парадоксальная история тела в XX веке. Выставлять напоказ свою болезнь перестало быть модным, былой эксгибиционизм сведен к рамкам приличия. Теперь мы должны прилагать усилия к тому, чтобы наше тело выглядело здоровым. В то же время все искусство медицины, и в особенности медицины превентивной, заключено отныне в том, чтобы нарушить это видимое спокойствие тела и выявить у всех и каждого скрытые расстройства здоровья. Медицина ищет тревожные симптомы, придумывает способы выявления заболеваний и регулярные медицинские осмотры, частота которых возрастает в случае возможных наследственных заболеваний.

Развитие превентивной медицины сводит на нет переживание болезни. Эту тенденцию в еще большей степени усиливает медицина прогностическая, новейшее направление превентивной медицины, которое занимается исследованием генов. В наши дни врач старается не только дать прогноз на ближайшие дни, но и предсказать будущее. Нужно ли ограничить использование антибиотиков, согласиться ли на введение в пищевой рацион генетически модифицированных организмов, повысить ли оборот биологических веществ, тканей и органов, понизить ли еще минимальный вес недоношенных, которых можно спасти, допустить ли выращивание эмбрионов на запасные органы (терапевтическое клонирование), запретить ли алкоголь и табак? Множество вариантов решения этих проблем предполагает принятие одновременно срочного и неопределенного направления для политики, которая позволила бы сразу перейти от профилактики болезни к ее предсказанию и принятию мер предосторожности, а если еще точнее, то привела бы, сопрягая все временные рамки, к тому, что граница между состоянием здоровья и болезни размылась бы.

Эпидемиология XX века сделала многое, чтобы нивелировать это различие. Болезнь принимает вид абстрактных измерений вероятности ее возникновения в «когортах»: этот технический термин, заимствованный у римских легионов, описывает группы, которые отслеживают эпидемиологи. В течение более десяти лет пациенты следовали вредным рекомендациям тысяч безвестных врачей, пока в 1954 году английский врач Ричард Долл не пришел к выводу, что курение табака является причиной возникновения рака легких. Табак, некогда считавшийся панацеей и среди прочего использовавшийся для реанимации после потери сознания, был занесен в список главных канцерогенов. Конечно, среди злостных курильщиков были и долгожители. Но математическая модель позволила подсчитать относительный риск возникновения рака, пропорциональный количеству выкуриваемых сигарет, продолжительности интоксикации и способу вдыхания дыма. Исследование связи табака с раком легких стало той моделью, по которой стали пересматриваться все представления о патологии[18]. Введение понятия риска, угрожающего каким–либо группам или народам, пусть даже он и распределяется среди их представителей неравномерно, поспособствовало размыванию представления о патологиях. Опираясь на опыт англичан, врачи отныне исследуют не причины болезней, а факторы риска, которые сочетают в себе генетическую предрасположенность пациента с естественной, социокультурной и профессиональной средой его обитания.

Современным культурным людям предлагают рассчитать возможные риски заболеваний, их призывают отдавать себе отчет о своем теле, подобно тому, как раньше призывали отдавать отчет о своих душевных переживаниях. Поскольку западное государство установило порядок, при котором оно учитывает ресурсы и определяет сферу обязанностей человеческого тела, оно стремится также оптимизировать его функционирование. Вмешательство власти в область здравоохранения свидетельствует о «государственном управлении частной жизнью», о котором говорил Мишель Фуко[19], но также и вдохновляет людей на заботу о себе. Не должен ли хороший гражданин руководствоваться в своем поведении тем, что диктует ему наука?

В XX веке болезнь растворяется в безграничном пространстве тела. Наряду с этим современная эпоха характеризуется одиночеством индивидов, сталкивающихся с тем, что они не могут более ни точно определить, ни назвать болезнь и таящееся в ней могущество смерти. Это зафиксировали антропологи, отнеся болезнь к разряду «несчастий»[20] и тем самым подготовив почву для будущих сравнительных исследований различных культур с точки зрения этого расширившегося раздела.

Триумфальная победа XX века над болезнями, которую все наперебой праздновали, в определенном смысле была пирровой победой.