1. Тело как «внутренняя среда»

Поскольку речь в этой книге идет не об истории медицины, мы только напомним, каково основное влияние экспериментальной медицины на представление о функционировании организма и болезней, а потом подробнее расскажем о главных явлениях, объясняющих как успех, так и ограниченный характер распространения этих идей среди медицинского персонала и широкой публики. Эксперимент в современном смысле этого слова рождается в физике и химии в XVII веке, во время первой научной революции. Физики и особенно химики посвящают свою деятельность опытам над животными. Всем известен проведенный в конце XVII века эксперимент, доказывающий, что долгое вдыхание углекислого газа приводит к летальному исходу. Экспериментальная физиология широко развивается именно в русле химической науки. Фундаментальным становится издание в 1821 году первого номера «Журнала экспериментальной физиологии и патологии», выпущенного Франсуа Мажанди при содействии химиков Клода Луи Бертоле и Пьер–Симона Лапласа. Мажанди, в то время врач–клиницист в Париже и в частности главный врач Отель–Дьё, не был при этом членом медицинской профессуры, настолько его взгляды отличались от приветствуемых в то время. К счастью, Коллеж де Франс, служивший пристанищем для «проклятых гениев», создает для Мажанди кафедру экспериментальной медицины, которой он отдает все свои силы и талант, пока его не сменяет на посту ученик, Клод Бернар[37]. Помимо связей с химией и другими естественными науками, укрепившихся с избранием Мажанди членом Академии наук, новый подход в медицине приобретает союзника в виде философского позитивизма, стремительно набиравшего обороты с 1840?х годов. Вопреки убеждениям адептов сциентизма, позитивизм как философское течение не вырастал из научных открытий, а сам был благоприятной для них средой. Созданное в 1848 году Биологическое общество, находившееся под сильным влиянием идей Огюста Конта, в эпоху процветания экспериментального подхода и распространения его интерпретаций представляло собой ведущее учреждение. В узаконении экспериментальной медицины решающую роль сыграл Пьер–Франсуа Рейер, один из основоположников Общества и личный врач Наполеона III. Ее признанию способствовали также почести, которых был удостоен Клод Бернар, назначенный в 1869 году на должность сенатора[38].

Надо сказать, что нередко отмечающаяся пропасть между клиницистами и физиологами была не так уж велика и связь между ними тоже нельзя отрицать. Разумеется, справедливо было бы признать, что опыты — скорее дополнение к клинической практике, чем противопоставляемый ей метод, поскольку они «учитывают промахи и предлагают иные условия для проверки гипотез о причинно–следственных связях»[39] в организме. Однако это скорее вывод, который мы можем делать постфактум, а не историческое утверждение. Впрочем, преемственность между двумя видами деятельности наблюдается в изучении тканей: гистологические исследования проводят еще такие столпы клинической медицины, как Биша. Он изучает ткани как в естественном состоянии, так и подвергнувшиеся различным воздействиям, в частности химическим.

Вскоре, однако, два упомянутых пути расходятся, по крайней мере во французской медицине, служащей в это время примером всему миру. Разрыв связан не с техническими причинами, а с профессиональными. Медицина, относительно недавно обратившаяся к клиническим постулатам, но уже прочно на них опирающаяся, отводит так называемым «вспомогательным» наукам весьма скромное место в курсе программы подготовки врачей. Очень скоро владение практикой наблюдения становится основой для карьерного роста. Будущий доктор начинает как экстерн, затем получает должность интерна, обе позиции позволяют ему постоянно находиться у постели больного. Вершина этого пути — собственная клиническая или хирургическая практика. На кафедрах клинической медицины престижнее всего быть интерном или экстерном. В таких условиях двери больниц и медицинских факультетов закрываются для экспериментальных исследований; отныне они проводятся на естественнонаучных факультетах Коллеж де Франс и Высшей нормальной школы. Даже если опыты касаются физиологии, они привлекают скорее физиков вроде Луи Пастера, чем медиков. Представители экспериментального направления слывут врачами–неудачниками. Например, о Клоде Бернаре говорили следующее: поздно поступил на медицинский факультет и был посредственным студентом, а доктором наук стал и принят был в Коллеж де Франс разве что за ловкость рук. Бернару еще несказанно повезло, многие лаборатории таких ученых принять были не готовы. Кстати говоря, работа в лабораториях того времени была малопривлекательной. Убогость их обычно преувеличивается, чтобы на ее фоне еще больше возвысить величие таких ученых, как Пастер или Бернар, но жалование было и впрямь очень скромным, работа — неблагодарной, зависящей от случая и всегда анонимной. Сотрудники лабораторий также подвергались критике за опыты над животными, включавшие вивисекцию. Осуждение экспериментов во Франции, конечно, не достигает уровня порицания в Великобритании[40], но даже конфликты Клода Бернара с женой и дочерьми показательны: представление о необходимости защиты животных от жестокости развивается и начинает главенствовать над идеей служения животного на пользу человека[41]. Такое положение вещей также дает понять, что клиницисты обращали мало внимания на то, что происходило вдали от их практики.

Причины профессионального и организационного характера — не единственные факторы, сдерживающие открытия в экспериментальной медицине. В Англии, где система была менее централизованной, чем во Франции, исследованиями можно было заниматься в частных учреждениях, например в знаменитом Пневматическом институте в Бристоле, где химик Гемфри Дэви и врач Томас Беддоуз прославились тем, что проводили на себе и на пациентах эксперименты с новыми, только что открытыми химиками газами. В Германии[42] реорганизация университетской системы в начале века опиралась на тесную связь между научными исследованиями и преподаванием. Этот двойной принцип реализуется благодаря приличному оснащению занятий на семинарах и в институтах. Конечно, большинство из них (например, в Геттингене) имели клиническую направленность, однако параллельно с ними существовали химические и ветеринарные институты, кабинет естествознания, ботанический сад. Поэтому неудивительно, что Германия начиная с 1850 года стоит во главе новой европейской медицины и что клиницисты вроде Йохана Лукаса Шенлейна вскоре начинают проводить химические эксперименты и активно пользоваться микроскопом. Впрочем, в Германии, как и везде, сближение физиологов и клиницистов довольно иллюзорно.

Дебаты завязались намного раньше, чем ученым удалось добиться неоспоримых результатов благодаря экспериментальным исследованиям. В 1842 году, в первом выпуске журнала «Архив физиологической медицины» («Archiv f?r physiologische Heilkunde») молодые активисты немецкой медицины заявляют: «Мы полагаем, что пришло время попытаться построить позитивистскую науку, основываясь на бережно собранных материалах, предоставленных нам опытами… <…> науку, которая позволила бы проникнуть в глубину явлений и избежать иллюзорных представлений о практике»[43]. Тремя годами ранее в более камерной обстановке Мажанди заходит гораздо дальше, представляя студентам свои взгляды и планы: «Мне бы хотелось, чтобы мы с вами определили некоторые фундаментальные понятия, основанные на здоровой физиологии. Если после этого у нас будет время затронуть сферу патологии, вам будет гораздо легче, поскольку, столкнувшись с медицинском случаем, вы сможете пользоваться экспериментаторским опытом. Вы увидите в страдающем человеке животное, у которого вы могли бы самостоятельно установить похожую болезнь»[44]. Так что стремление физиологов самим одновременно объяснить функционирование тела, найти очаг болезни и даже проделать терапевтическую работу появилось гораздо раньше публикации «Введения в экспериментальную медицину» Клода Бернара в 1865 году. В своей работе Бернар утверждает, что, «хотя клиника считается необходимым источником медицины, она может и не служить базой для медицины научной… основу которой составляет физиология, потому что именно ей вменяется в обязанность прояснять патологические явления».

Все же в 1830–1840 годах физиологи активно работают не столько потому, что могут представить доказательство собственной эффективности, сколько из глубоких убеждений в своей правоте. То, что эти убеждения имели под собой основания и дали плоды, стало известно гораздо позже, так что мы не можем обвинять воспротивившихся им современников. Среди них не только клиницисты, естественно принявшие оборонительную позицию против резкой, хотя и довольно абстрактной критики молодого заносчивого поколения врачей. Неприязненное отношение к физиологам связано также с факторами политическими и идеологическими. Первые манифесты физиологов публикуются медиками, которые, как Рудольф Вирхов, активно обличают современное медицинское и общественное устройство. В 1848 году враждебность консерваторов, ассоциировавших физиологов с революционерами, усиливается. Ожесточенный спор не объяснить просто исторической ситуацией или приверженностью врачей тем или иным политическим взглядам. Клод Бернар, близкий консервативным взглядам и благосклонно относившийся ко Второй империи, делал заявления, способные оскорбить многих[45]. Придя на основе собственных опытов к выводам о свойствах кураре, а также о гликогенной функции печени, Бернар смог обобщить результаты и сформулировать новые, прогрессивные определения организма и болезни. Вводя разграничение между чисто химическими явлениями органического разрушения и явлениями формирующего характера (например, питанием), то есть не ограничивающимися физикохимическими процессами, он утверждает, что последние все же повинуются неким, еще неизвестным нам законам инертной природы. Так, в производстве печенью сахара превращение гликогена в сахар относится к первой категории, а формирование гликогена — «витальное явление, источник которого мы пока не обнаружили». В своем последовательном определении внутренней среды Клод Бернар переходит от утверждений в русле витализма к все более материалистским представлениям. В 1854 году он определяет питание как «нечто вроде избирательной аттракции, осуществляемой молекулой в окружающей ее среде, чтобы привлечь к себе элементы, составляющие эту среду»[46]. В том же году он формулирует свою стратегию — стремление «понять, как индивид, помещенный в среду, выполняет свое предназначение — жить и размножаться». Несколько лет спустя, в 1857 году, Бернар описывает живое существо как всего лишь вместилище, внутри которого «ткани избавлены от прямых внешних воздействий и защищены настоящей внутренней средой, состоящей в основном из жидкостей, циркулирующих по телу». Эти жидкости доставляют извне к органам и тканям (потом в эту схему добавятся клетки) различные вещества, обеспечивают им условия, необходимые для функционирования, и избавляют их от остатков. Чуть позднее Бернар утверждает, что внутренние среды «создаются органами и механизмом питания, преследующими одну цель — подготовить единую питательную жидкость, в которой будут существовать органические элементы». В этой схеме нервная система выполняет регулирующую функцию. Регуляция осуществляется нервными центрами, усиливающими или притормаживающими абсорбцию и секрецию. Рассуждение Бернара приводит его к мысли о том, что «терапевтика сможет воздействовать на органические элементы посредством изменения внутренней органической среды с помощью токсичных веществ». Согласно этой концепции, болезнь и здоровье воспринимаются отныне не как две различные среды, а как разные состояния одной.

Подобное заявление бросало вызов самой организации современной медицины. Если считать, что любая болезнь связана с организмом в целом, то, значит, клиническая медицина и изучение отдельных поврежденных органов в конечном счете не представляют интереса. Взгляд на проблему с этой стороны объясняет как сдержанный прием, оказанный позициям, на которых держалась экспериментальная медицина, так и ее довольно весомую философскую подоплеку. В 1864 году Клод Бернар дает определение телу: «Совокупность органических элементов или даже бесконечное количество связанных между собой элементарных организмов, существующих в жидкой среде, обязательно теплой и содержащей воздух, воду и питательные вещества». В следующем году Бернар издает «Введение в экспериментальную медицину», в котором утверждает, что «организм — просто живой механизм», давая тем самым повод к обвинениям в материализме и будто бы воспроизводя картезианскую теорию, отвергнутую виталистами. Впрочем, в своих последних работах он определяет жизнь как контакт, связь, конфликт, а не следствие или принцип[47], что отдаляет его от обобщений и механицизма и приближает к христианскому эссенциализму. Иными словами, спор о человеческой природе и статусе тела приобретает куда более сложные очертания, нежели вечное противостояние между материалистами и спиритуалистами, механицистами и виталистами, что демонстрируют источники и до Клода Бернара.