2. Исследование тела

Роль медицинского наблюдения отходит на второй план по сравнению с ролью, отводимой окружению человека, и актуальна в основном в стенах больницы, где врачи исследует тело — живое или мертвое. В самом деле, госпиталь предоставляет врачу немало объектов для изучения. Двери больницы открыты лишь для неимущих, заключающих с ней негласный контракт, согласно которому «несчастный, пришедший за помощью, отдает свое тело в жертву науке и тем самым „платит” за медицинские услуги». Такой «контракт» действует и в отношении трупов: если их не забирают, то они отдаются в распоряжение врачей. Доктора же могут, «когда болезнь оказалась сильнее их мастерства… добраться до нее в разрушенном ею органе и раскрыть ее секреты в человеческом нутре»[19]. Так в больницах происходит слияние двух уже существующих, но доселе не связанных принципов. Связь, установленная между наблюдением за симптомами и вскрытием, образует клинико–анатомическую медицину. Практики вскрытия, поначалу не связанные с клиническим наблюдением (и ограничивающиеся обнаружением очага болезни), а впоследствии подчиненные ему (и служащие лишь для подтверждения поставленного диагноза), приумножаются и позволяют уточнить характер болезни, дать ей определение, обнаружить ее скрытые эффекты и понять ее функционирование. Иными словами, мертвое тело становится не менее важным для медицины, чем тело живое.

Тем не менее любой врач, исповедующий эту практику, не может перед лицом своих клиентов и необходимостью незамедлительных действий ждать смерти больного, чтобы разгадать его болезнь, поставить диагноз и определить лечение. Поэтому медики ищут способ «обнаружить человеческое нутро, проделать что–то вроде вскрытия без препарирования»[20]. Конечно же, несмотря на некоторый спад активности в классический период, существовали вагинальные и ректальные исследования, а использование зондов и свечей практиковалось еще с Античности. Обновление внутреннего обследования начинается с более систематического использования вагинального зеркала–расширителя, инструмента, усовершенствованного в 1812–1835 годах Антельмом Рекамье. Вслед за этим появляются призванные исследовать другие полости человеческого тела инструменты: цистоскоп для наблюдения за мочевым пузырем, отоскоп для ушного прохода. Свет начинает использоваться для изучения глаз благодаря офтальмоскопу Германа фон Гельмгольца (1851) и мочевого канала благодаря первым уретроскопам (1853), к которым их создатель Антонен Жан Дезормо добавляет насадку, чтобы исследовать пищеварительный тракт. Однако подобные инструменты, кроме первого, применяются ограниченно, а то и вовсе существуют лишь номинально: настолько развитие техники оторвано от практики.

С другой стороны, история стетоскопа, успех перкуссии, а позже — триумф рентгеновских лучей свидетельствуют о вторичной роли развития техники. Так, например, предложенная в 1761 году австрийским медиком Леопольдом Ауэнбруггером перкуссия поражает своей простотой. Легенда гласит, что гений ее изобретателя заключался лишь в перенесении на человеческое тело метода, который виноделы использовали для оценки содержимого бочек. Он заключался в том, чтобы постучать по древесине и прислушаться к издаваемому звуку. Этот простой прием не сразу получил распространение, так как современная медицина была неспособна интерпретировать и использовать его результаты. Забытый при жизни Ауэнбруггера, он набирает силу только сорок пять лет спустя, во время расцвета клинико–анатомической медицины[21]: его вновь вводит Корвизар[22].

История стетоскопа еще более курьезна, но и показательна[23]. Ученик Корвизара Рене Теофиль Лаэннек ищет способ усовершенствовать аускультацию. В этом случае речь идет вновь об очень простой системе усиления звука, подсказанной, как говорят, детской игрой. С помощью простой бумажной трубочки, а впоследствии с помощью специально изготовляемых ремесленниками деревянных цилиндров Лаэннеку удается лучше расслышать звуки, исходящие из легочной полости, причем таким образом врачу проще быть деликатным и не посягать на целомудрие пациенток. Прибор и сама методика стремительно приобретают успех, так как отвечают ожиданиям многих врачей. Уже в 1823 году в Соединенных Штатах публикуется переведенный на английский язык «Трактат о непрямой аускультации и болезнях легких и сердца» Лаэннека (1819), а в 1827 году стетоскопы завозятся в Канаду.

Судьба термометра совершенно иная. Изобретен он был давно, особых проблем в использовании не вызывал, но среди медицинских измерительных инструментов появился сравнительно поздно. Его использование в современном нам виде предполагает соответствие ряда чисел определенным значениям: подобная операция становится возможной в 1820?е годы, только после внедрения в медицину цифрового (статистического) метода доктором Пьером Луи[24]. Более того, для распространения измерения температуры потребовалось, чтобы жар стал восприниматься как симптом и перестал считаться болезнью. Это изменение произошло лишь в результате долгой наблюдательной практики в больнице. Поэтому не стоит удивляться, что систематически мерить температуру начали только в 1840?е годы в учреждениях доктора Карла Вундерлиха[25].

Хотя измерение артериального давления — явление достаточно редкое даже к концу рассматриваемого периода, оно сообщает нам о роли социальных факторов в распространении новых измерительных практик. К тому же оно демонстрирует, что диагностика может не только распознать патологию, но и обнаружить новую. Речь идет не только о технической проблеме. Метод измерения давления, изобретенный в XVIII веке английским медиком Стивеном Гейлсом, был усовершенствован во Франции в конце 1820?х годов Жан–Луи Пуазейлем. С 1860?х годов в некоторых клиниках, таких как госпиталь Потена в парижском Отель–Дьё, измерение давления проводится систематически и рассматривается как один из способов выявить патологию. Однако широкое его использование (с последующим открытием явления гипертонии) относится к концу XIX века, что происходит под влиянием кампаний по страхованию жизни, появившихся в конце XVIII века в Англии, распространившихся в 1820–1830?е годы во Франции и обслуживавших к 1887 году уже около миллиона французов. В том же году выходит «Трактат о роли медицинского обследования в страховании жизни», описывающий разные способы диагностики скрытых болезней, а также оценки вероятности их появления. Речь идет о зачатках превентивной медицины, и роль измерения артериального давления среди предлагаемых технических возможностей велика: оно сообщает о риске и помогает предупредить новый тип болезни — гипертонию[26].

Несколько лет спустя, в конце 1895 года, всеобщее внимание, в том числе медицинское, внезапно обращается к рентгеновскому излучению. Невероятную быстроту присвоения медициной рентгеновских лучей, несомненно, стоит объяснять всеобщим успехом изображения как такового (не забудем, что в то же время появляется кинематография) и увлечением электричеством. Однако в еще большей степени этому способствовала мобилизация медицины против двух бичей — туберкулеза и рака[27]. В отсутствие лечения главной стратегией для борьбы с этими болезнями остается раннее их выявление, особенно с помощью рентгеновских лучей, способных обнаружить зарождающуюся опухоль.

Итак, для исследования тела все больше используется техника, что не отменяет, а только усугубляет «дробление» как основу его постижения. К уже имеющемуся принципу «расчленения» тела (для каждого органа свой прибор) добавляется новый принцип, поначалу связанный со вскрытиями, которые практикуются чаще и изменяются качественно. В анатомических музеях растут коллекции отдельных частей тела, а значит, изучающий взгляд отныне интересуется не общими представлениями, а чем–то более глубоким. Уже в конце XVIII века в Англии Уильям Каллен, Уильям Хантер и Джеймс Смит, во Франции Мари Франсуа Гзавье Биша, а вслед за ними и другие медики приступают к изучению тканей. Несколько лет спустя, опираясь на предшествующие исследования натуралистов, клиницисты обнаруживают, что ткани состоят из клеток. Благодаря немецкому ученому Рудольфу Вирхову[28] наука патология превращается из тканевой в клеточную. Уже изобретенный к тому времени микроскоп начинают широко использовать и совершенствовать только тогда, когда гистология занимает важное место в медицинских исследованиях. Мы убеждаемся вновь, что объект создается благодаря развитию науки, а не наоборот.

Клеточная патология и гистология требуют особого технического оснащения и умения им пользоваться, а также продвижения научных исследований. Обеспечить это могли не все и не повсюду, поэтому обучение, медицинская практика и места ее проведения постепенно становятся разнообразнее. Этот провозвестник специализированного обучения, однако, вовсе не ставит врача на более высокую ступень по сравнению с его коллегами. В течение долгого времени такие врачи, как стоматолог или грыжевой бандажист, оставались в тени официальной медицины, да и позднее специалисту поручалась в первую очередь работа с «проклятыми болезнями», трудноизлечимыми и малоприятными, как то: психические расстройства, венерические заболевания, женские и детские болезни, а также принятие родов. Врачи, посвящающие себя такому труду, делают это не столько по собственному выбору, сколько случайно или вынужденно. Несмотря на проявляемую ими энергию и новаторство, которое мы за ними признаем сегодня, они остаются маргиналами и слывут «недоврачами» среди царствующих в оказании терапевтических услуг клиницистов, способных разве что отличить раненого пациента от лихорадочного. В провинциальных медицинских школах первой половины века, напротив, можно наблюдать, как профессора кочуют с одной кафедры на другую. Разумеется, специализированное обучение в течение века приобретает господствующее положение в больницах, а после 1872 года — на медицинских факультетах Франции, однако личная практика поддается его напору с трудом: лишь немногие частные доктора сообщают о своей специализации; большинство, впрочем, называют себя медиками широкого профиля и лечат от всех болезней[29]. Вопреки реальному положению вещей, медицина продолжает считать себя уникальной наукой и претендует на охват функционирования и расстройств человеческого организма в целом.