Детская смертность

Детская смертность

Влияние детской смертности на смертность вообще, которую мы подробно рассматривали в главе 4, требует отдельного разговора. Кто хоть немного знаком с данными исторической демографии, знает, насколько велика вариативность уровней детской смертности при традиционном типе воспроизводства, если учесть, что в первый год жизни умирали от одной пятой до трети новорожденных. Но в силу того, что смерть новорожденных зачастую не регистрировалась, а также вследствие энергичных попыток обобщить, подправить данные, сделать необходимые подсчеты при отсутствии достаточного базового материала, локальным исследованиям не всегда можно доверять. Для создания общей картины рассмотрим ряд национальных систем во второй половине XVIII в. и то, какую роль в них играет детская и юношеская смертность (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Детская и юношеская смертность в странах Европы во второй половине XVIII в.

Примечание: Данные в первом столбце последовательно показывают, сколько детей из каждой тысячи рожденных доживало до 1 года (₁q₀), сколько из каждой 1000 доживших до года доживало до пяти лет (₄q₁), сколько из каждой 1000 доживших до 5 лет доживало до 10 лет (₅q₅), и сколько из каждой 1000 доживших до 10 лет доживало до 15 (₅q₁₀). Индекс l₁₅ указывает, сколько из 1000 рожденных дожило до 15 лет.

Источник: Франция: Blayo Y., La mortalit? en France de 1740 ? 1829, в «Population», специальный выпуск, ноябрь 1975, pp. 138–139; Англия: Wrigley A. E., Schofield R., English population history from family reconstitution: Summary results 1600–1799, в «Population Studies», XXXVII, 1983, p. 177; Швеция: Historisk Statistik f?r Sverige, National Central Bureau of Statistics, Stockholm, 1969; Дания: Andersen O., The decline in Danish mortality before 1850 and its economic and social background, в Bengtsson T., Fridlizius G., Ohlsson R. (под ред.), Pre-Industrial Population Change, Almqvist & Wiksell, Stockholm, 1984, pp. 124–125.

Правда, рассматриваемые данные относятся к концу периода, которому присущ традиционный тип воспроизводства, — когда смертность уже начинает сокращаться. Но не думаю, чтобы от этого анализ стал менее интересным. Итак, вариативность детской смертности на самом деле очень высока. Коэффициент младенческой смертности колеблется от 165 ‰ в Англии до 273 ‰ во Франции, а Швеция и Дания занимают промежуточную позицию. Недавнее исследование показало, что младенческая смертность в Москве в середине XVIII в. равна 334 ‰. Можно заметить, что разница в младенческой смертности между Францией и Англией сама по себе добавляет (если предположить у этих двух народов одинаковую смертность после первого года жизни) около четырех лет ожидаемой продолжительности жизни при рождении.

В той же таблице показаны значительные расхождения в смертности в последующих возрастных группах — вплоть до 15 лет. Опустимся на субнациональный уровень, но не будем при этом останавливаться на крайних случаях — обратимся к некоторым довольно обширным регионам, по которым имеются достоверные данные. Мы увидим, что вариативность, наблюдающаяся на национальном уровне, подтверждается неопровержимыми фактами. Это справедливо для французских регионов в период с 1750 по 1779 г., выборочно проанализированных ИНЕД: здесь минимальная детская смертность фиксируется на юго-западе (191 ‰), а максимальная — на северо-востоке (292 ‰); также это применимо к английским деревням XVIII в., где представляют контраст небольшие селения Девона (менее 100 ‰) и более крупные городки Бенбери и Гейнсборо (от 200 до 300 ‰). Выбирая наугад из обширного ряда данных, укажем, что в трех из пятидесяти одного финского прихода во второй половине XVIII в. наблюдалась очень низкая детская смертность (менее 100 ‰), в двух — очень высокая (более 300 ‰), с крайне значительным разбросом промежуточных значений. Столь же явные различия имели место и в Швеции, Бельгии, Германии, Италии и Испании, да, собственно, во всех достаточно изученных странах.

Таким образом, можно заключить, что при традиционном типе воспроизводства разница коэффициентов младенческой смертности легко может достигать 200 ‰, что в грубом приближении означает 7–8 лет ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Объяснение этой разницы — одна из интереснейших тем исторической демографии: сюда относится и эпидемиологическая обстановка, о которой мы говорили в предыдущей главе, и характеристики окружающей среды, связанные с уровнем экономического развития, и качество питания матери и ребенка, и, наконец, знания и культура, обеспечивающие правильный уход за младенцем.

Можно предположить, что здоровье ребенка и вероятность его смерти частично связаны со здоровьем матери и ее питанием, которые в свою очередь зависят от уровня питания во всем сообществе. Женщина, кормящая грудью, испытывает большую потребность в энергии; недостаточное питание снижает объем молока, а может быть, и содержание в нем жиров и витаминов. И все же механизм выкармливания представляется удивительно гибким: он позволяет оградить ребенка, хотя бы частично, от голода, который может испытывать мать. В самом деле, за исключением случаев крайнего истощения, женщины, питающиеся впроголодь, в состоянии нормально выкармливать своих детей. Истощение, особенно в маргинальных группах или в годы недорода и голода, определенно оказывает негативное влияние на матерей, как и на остальное население, но материнское посредничество сглаживает и облегчает его воздействие и на зародыш во время беременности, и на младенца во время вскармливания грудью.

Влияние вскармливания материнским молоком вплоть до отнятия от груди на вероятность дожития в самом деле очень велико. При рождении иммунная защита ребенка очень слаба, но это компенсируется материнским молоком, что хорошо доказано наукой. В отличие от других видов детского питания, и молозиво, и молоко матери содержат биологически активные вещества, защищающие ребенка от инфекции. Некоторые ученые считают, что, согласно учению Сорана, в позднем Средневековье установился обычай откладывать первое кормление на несколько дней, чтобы не давать ребенку молозиво, считавшееся вредным. Этот обычай нашел отражение и в трактатах XVI в.: «lac enim ео in tempore indigestibile, crassum et vitiosum est, quod Latini vocant colostrum»[27]. Рекомендуется давать вместо него кашку или даже легкое слабительное, чтобы поскорее вышло meconio, а материнское молоко тем временем созрело. Через два столетия, в XVIII в., врачи-педиатры дают совсем другие рекомендации: материнское молоко не только признается незаменимым, здоровым питанием, но матерям рекомендуется сразу начинать кормление грудью — теперь уже превозносится питательная и защитная ценность молозива. Разумеется, никоим образом нельзя проводить параллели между мнением врачей и обычаями населения, но некоторые ученые считают, что имели место положительные перемены в практике вскармливания, что существенно повлияло на смертность в первый месяц жизни.

Независимо от начала вскармливания, его продолжительность, а значит, возраст отлучения от груди играет первостепенную роль в снижении вероятности умереть в первый год жизни. Ребенок, не вскормленный материнским молоком, имеет несовершенную иммунную систему и сильно подвержен как желудочным, так и вирусным респираторным инфекциям; опасность заразиться для него гораздо выше, чем для ребенка, вскормленного грудью, что достаточно доказано трагическим опытом приютских детей и высочайшей смертностью в тех редких регионах, где вскармливание грудью не практиковалось. Защитный эффект вскармливания держится примерно весь первый год жизни ребенка, а потом ослабевает, в том числе из-за иссякания молока. Таким образом, возраст отлучения от груди — важный фактор снижения вероятности смерти ребенка: если оно происходит слишком рано, ребенок остается беззащитен перед инфекциями, опасность которых (каким бы ни был возраст отлучения от груди) возрастает, поскольку пища для ребенка теперь готовится и легко может оказаться зараженной. Научные трактаты XVIII в. все без исключения ратуют за вскармливание грудью, и многие исследователи связывают улучшение показателей детской смертности в конце XVIII в. не только с немедленным началом вскармливания, но и с увеличением его продолжительности, особенно в тех областях, где было принято раннее отлучение от груди. Однако документальные данные по этому поводу отсутствуют; замечено также, что изменения в обычаях, важные для снижения вероятности умереть в первый год жизни, должны касаться примерно первых шести месяцев, на которые приходилось от 70 до 90 % всех смертей. И поскольку традиции вскармливания (кроме момента его начала) вряд ли особенно различаются в первые шесть месяцев, следует искать другие факторы, дабы окончательно прояснить разницу в смертности.

Эти факторы, часто первостепенные, связаны с состоянием окружающей среды, климатом, особенностями воспитания, вниманием, которым окружали ребенка. Существует большая вероятность, что именно этими факторами и определяются уровни младенческой смертности, за исключением тех групп или территорий, где вскармливание грудью отвергалось. Иначе не объяснить огромную разницу между младенческой смертностью рожденных зимой и рожденных летом, которая отмечается в одних областях, а в других, с теми же самыми климатическими условиями, отсутствует. Здесь имеют значение способы защиты от холода, действенные в одних областях, а в других — никуда не годные. Высокая детская смертность в некоторых областях объясняется, например, тем, что матери заняты на работе вне дома, а дети остаются без присмотра. Наконец, высочайшая детская смертность в городах, причем вне зависимости от социального слоя, зависит прежде всего от факторов окружающей среды, плотности населения и более легкой передаваемости инфекций.