VIII. Одинокое тело. Индивид и боль

Очень интересный пример этого непростого диалога, ведущегося в поисках равновесия между помощью, которую врач оказывает пациенту, и информацией, которой он с ним делится, — история обезболивания.

Она развивалась далеко не поступательно. Античная медицина не пренебрегала болеутоляющими свойствами некоторых растений: белена, белладонна, мандрагора. В арабской медицине широко использовались препараты, содержащие опий. При взгляде на эти примеры поражает относительное равнодушие к проблеме обезболивания в недавнем прошлом. Хирургия, причем не только военная, развивалась и требовала от оперируемых настоящего стоицизма, это можно было сказать даже о начале XX века: «Я чувствовал себя подобно бедному слуге на этом пиршестве страдания!»[54] — восклицает Жорж Дюамель на исходе I Мировой войны[55].

Боль настолько тесно ассоциировалась с телом, что полное лишение пациента сознания долгое время представлялось самым простым способом положить ей конец. Анестезия эфиром появилась в середине XIX века. Появление одного за другим новых летучих анестетиков (хлороформ, закись азота, этилхлорид, а также лучше знакомый нам циклопропан и различные производные препараты группы йода) вызвало продлившуюся до середины XX века дискуссию о преимуществах, показаниях и опасностях, связанных с теми или иными препаратами. Анестезия эфиром вызывала неприятное ощущение удушья, пациентов рвало после пробуждения. У хлороформа был приемлемый запах, но поддерживать ровный сон было сложно и пространство для маневрирования врача между ужасным пробуждением и настоящей комой пациента было очень узким!

Потребность в приспособлениях, позволяющих легко вводить анестетик, привела к появлению на рынке различных видов аппаратов, которые входили в употребление ненадолго, а имя их изобретателя быстро забывалось. Исключением оказалась «маска Омбреданна», названная так по имени хирурга, который ее придумал и сконструировал в 1905 году. Она устанавливалась перед ртом и носом и действовала исключительно за счет атмосферного воздуха, с помощью которого подавался анестетик (обычно эфир). Маска была проста в использовании, а риск при этом был небольшой, даже если ею пользовался непрофессионал.

Применение анестезии вкупе с обеззараживанием дало толчок впечатляюще быстрому развитию хирургии в начале XX века. Хирурги были ослеплены своими успехами и готовы поверить в сверхчеловека. «Царящая в операционных повышенная температура, отравление анестезирующими парами, которые наполняют ее воздух, и другие причины делают утро операции изнуряющим. Хирург обладает очевидным превосходством над остальными, и его физическая стойкость позволяет ему долгое время без видимой усталости выполнять работу, которая других бы убила наповал»[56]. Анестезия понималась как техника упрощения действий хирурга и ничего более. О тревогах пациента относительно его усыпления, о его снах в этом состоянии и о возможности преждевременного или слишком позднего пробуждения мы знаем очень мало, и архивы по обезболиванию, спрятанные в отчетах об операциях, немногословны.

Наряду с общей анестезией, осуществляемой через дыхательные пути и считавшейся «натуральной», в начале XX века появились другие способы введения обезболивающих, например внутривенное, используемое главным образом в Германии, с применением барбитуратов фирмы Bayer. Производимое ректальным путем обезболивание бромидами (ректанолом) снискало кратковременную популярность; этот способ был забыт, вероятно, еще до того, как был полностью разработан: жест врача совсем не содействовал мирному засыпанию пациента под влиянием анестетика. Выбор техники и медикамента, таким образом, происходил с учетом не столько научных, сколько культурных соображений. Местное обезболивание при помощи кокаина, практиковавшееся с 1884 года, когда его начал применять офтальмолог Карл Коллер, стали делать при помощи его производного, ксилокаина (1948), по сей день широко использующегося в стоматологии, а также при кратковременных вмешательствах.

Революция в области обезболивания, произошедшая после I Мировой войны, проистекает из коренного изменения самой концепции анестезии. Раньше одновременная потеря сознания и чувствительности (аналгезия), а также расслабление мышц, необходимые при большинстве вмешательств, обеспечивались одним и тем же действующим веществом. Отныне эти функции переходят к разным медикаментам: морфин и его производные успокаивают боль, барбитураты (пентотал был изобретен в 1934 году) обеспечивают гипнотическое состояние; хорошо известный яд кураре, натуральный или синтезированный, приводит к мышечному расслаблению. И все эти три группы препаратов были известны еще с начала века или даже гораздо раньше! Анестезиолог выбирает соотношение медикаментов в зависимости от ситуации: смена болезненной повязки требует одного протокола, вмешательство в пищеварительный тракт — другого.

К этому анестетическому триптиху добавились нейролептики (лаграктил был изобретен в 1939 году), которые стали применять для того, чтобы обеспечить стабильность пульса и артериального давления. Забота об избавлении организма от последствий операционного шока привела к тому, что больным стали предлагать искусственную гибернацию: «замораживание» на какое–то время снискало популярность, и это говорит о том, что тело становится частью медицины будущего. Благодаря использованию медикаментов, умело смешанных в необходимых пропорциях, появляется возможность достичь состояний промежуточных между сном и бодрствованием, что предваряет идею анестезии без обезболивающего, то есть поддержания сознания без болевых ощущений в теле.

Между двумя войнами хирурги без колебаний прибегали к анестезии в случае, если больной отказывался от вмешательства, которое, по их оценкам, не требовало отлагательств, и усыпляли пациента против его воли. Даже принимаемая добровольно потеря сознания была травмирующей, и больной, будучи связанным по рукам и ногам, ощущал себя беззащитным, полностью отданным во власть хирургу. Некоторые оперируемые боялись, что из–за воздействия лекарства они могут выдать свои секреты: один пациент, некогда обвинявшийся в убийстве своей жены, уже засыпая, бросил анестезиологу: «Ну что, доктор, это сыворотка правды, да?»

Аномальный сон, сон без сновидений — так характеризуется анестезия в редких психологических исследованиях. Тем не менее одна из первых усыпленных эфиром больная жаловалась, что ее разбудили и она вновь оказалась среди людей, тогда как во сне она полагала, что пребывает вместе с Богом и ангелами, которых она видела вокруг[57]. Люди, перенесшие операцию, иногда видят галлюцинации в момент пробуждения, что, возможно, является лишь результатом усиленной спутанности сознания, которое наблюдается при обычном пробуждении. Так, раненый, которому вымыли лицо сильной струей воды, чтобы удалить следы гудрона, проснулся с криком, что его хотят утопить. Чаще всего сон представляется возможностью посетить другой мир, а потому проснувшийся пациент принимает анестезиолога за святого Петра.

В XX веке опыт переживания анестезии стал частью повседневности. Анестезия все чаще используется в «малых» операциях и в амбулаторных видах вмешательства. Осведомленность об анестезии подкрепляет желание пациентов отказаться от боли, испытываемой во время операций. В связи с этим забывается все–таки существующий риск летального исхода: один случай на 8000 вмешательств. Долгое время хирурги недооценивали или даже вовсе игнорировали боль, испытываемую их пациентами. Страдания рожениц тем более считались нормой, если не библейским проклятием. В 1847 году Мажанди писал: «Боль всегда приносит пользу. Будет ли женщина трудоспособна, если вы уберете боль, необходимую для того, чтобы состоялись роды?»[58] Несмотря на то что королеве Виктории при родах сделали анестезию и этот факт стал широко известен, акушерская практика менялась мало вплоть до середины XX века, когда так называемый метод естественных безболезненных родов ознаменовал разделение боли и материнства. Он возник на базе психолого–педагогической подготовки женщины, подводящей ее к тому, чтобы осмыслить страдание и справиться с ним без помощи медикаментов. Запущенная в Советском Союзе, эта практика основывалась на работах Ивана Павлова о развитии условного рефлекса и распространялась в качестве орудия политической и идеологической пропаганды: мы страдаем больше или меньше в зависимости от того, за кого голосуем — за правых или за левых. Активисты из феминистского лагеря воодушевились этой идеей, остальные же сохраняли скепсис по поводу возможности избежать родовых болей. Но начало движению было положено.

В течение двадцати последних лет для того, чтобы снизить боль, вызываемую изгнанием плода, применяется эпидуральная анестезия, известная еще со времен I Мировой войны. Суть метода в том, что обезболивающее вводится в спинномозговую жидкость между двумя позвонками, и это приводит к частичной потере чувствительности нижней части тела. Этот вид анестезии стал предметом оживленных споров относительно обоснованности вмешательства, нацеленного исключительно на обезболивание. В наше время этот метод настолько широко распространен, что составляет неотъемлемую часть «современных» родов, хотя некоторые роженицы и объявляют о своей приверженности героическому традиционному способу.

В наш век так же неохотно обращали внимание на боль, если недуг сводился только к ней, как, например, в случае с мигренью и некоторыми видами невралгий, и неохотно исследовались методы, позволяющие эту боль смягчить[59]. В течение последних двадцати лет снижение боли стало объектом более пристального изучения на медицинских факультетах. Центры, специализирующиеся на лечении строптивых болей, предлагают различные виды обезболивания, отражая тем самым разные теоретические подходы к этой проблеме. Для одних боль отступает прежде всего в результате употребления коктейля из медикаментов, нужно лишь найти нужные их сочетания и дозировку. Для других лечение должно учитывать общее состояние души и тела больного в их неразрывном соединении и производиться при активном участии пациента, который сам контролирует свои страдания.

Управление болью сделалось набором услуг предоставляемой населению медицинской помощи, за счет чего власть и знания специалистов–врачей теперь проникли в сокровенную область переживания боли. В 1950 году Католическая церковь причислила к лику святых и провозгласила Учителем Церкви Терезу Мартен, умершую в 1897 году от туберкулеза в обители Лизье. Она выдвинула идею «малого пути» — накопления благих деяний за счет ежедневного принятия боли. Однако четыре года спустя папа Пий XII, обращаясь непосредственно к анестезиологам во время конгресса в Риме, признал легитимность употребления болеутоляющих средств, пусть даже с целью избавиться от обычной головной боли. Таким образом Пий XII положил конец страдальческой участи, которую изначально выбрало для себя христианство, и открыл путь для сотрудничества со специалистами в области боли. Однако распространение харизматических сект наряду с увеличением разнообразия терапевтических способов лечения дает повод полагать, что население продолжает обращаться за облегчением своих страданий в самые разные инстанции, где всегда присутствует религиозная составляющая.

Боли, вызываемые предсмертной агонией, которые до недавнего времени служили объектом скорее литературы и живописи, чем медицинских трактатов, так же как и боли, вызванные недугом, были открыты заново. Появление центров паллиативной помощи, полностью предназначенных для больных в так называемом терминальном состоянии, произошло одновременно с признанием того, что в последние дни жизни пациент тоже нуждается в медицинском уходе и лечении. Требование права «достойно умереть» знаменует поворотный момент в процессе обретения заново индивидом своего тела. Профессионалы соглашаются на отказ пациента от реанимации и концентрируются на облегчении и обогащении последних моментов его жизни и, возможно, на раскрытии их потенциала. Диалог между пациентом и врачом, бывший до настоящего времени тайной, находясь на пороге непознаваемого, постепенно открывается.