Два месяца в год: жизнь удлиняется

Два месяца в год: жизнь удлиняется

Причины значительного увеличения продолжительности жизни во время «долгого» девятнадцатого века одновременно и очень просты, и весьма сложны. Если вспомнить, что накануне Первой мировой войны Кох, Пастер и целая когорта микробиологов обнаружили источник самых страшных инфекционных болезней и выделили соответствующие культуры; что медицина и здравоохранение вышли на новый уровень организации, повсеместно распространяя элементарные медицинские знания; что наука проникала повсюду и влияла на поведение людей, особенно на уход за детьми и их воспитание; что питание заметно улучшилось, а количество материальных ресурсов на душу населения выросло примерно втрое по сравнению с началом XIX в., — то никого не удивит тот факт, что ожидаемая продолжительность жизни прирастала на два-три месяца за календарный год.

Сложно как раз упорядочить тесно сплетенные между собой причины сокращения смертности, прояснить, какую роль сыграло в этом процессе повышение жизненных стандартов, в особенности — улучшение питания; как повлияли на него медицинские открытия и их применение на практике; в чем выразился вклад общественного здравоохранения; как проявились перемены в поведении отдельных людей. Несмотря на то что причинно-следственные связи крайне запутанны, исследователи все же предпринимают попытки по возможности выделить вклад, внесенный теми или иными факторами. Этот исторический опыт поможет понять проблемы, стоящие в современную эпоху перед населениями с высокой смертностью.

«Вкус к жизни у стариков предшествовал прогрессу в медицине», — пишет Ариес. В самом деле, изменившееся отношение к смерти в XVIII — начале XIX в. стало довольно важным фактором прогресса еще и потому, что «растущая сложность общественной жизни заставляет чаще, чем в прошлом, прибегать к эрудиции, к интеллектуальным и организационным способностям, которые не зависят от физических возможностей человека, а значит, и от возраста». Но почему это изменившееся отношение привело к тому, что долголетие из химерической мечты стало вполне осуществимой целью? Прояснить вопросы, связанные со смертностью, позволят нам четыре момента, речь о которых пойдет далее.

ОСЛАБЛЕНИЕ КРИЗИСОВ ВЫЖИВАЕМОСТИ

Ослабление кризисов выживаемости, как уже было сказано, можно поставить в связь с результатами аграрной революции, то есть повышением производительности, способствовавшей смягчению вреда, наносимого ежегодными колебаниями урожайности. Колебания урожайности, а следовательно, и цен на зерновые продолжают оставаться значительными на протяжении всего столетия (и по-прежнему не перестают влиять на смертность), но они ощущаются меньше, чем в предыдущие века: их сглаживает интеграция рынка, а постоянно возрастающее разнообразие режимов питания уменьшает его зависимость от производства зерновых — хотя тут и имеются многочисленные исключения. Чтобы дать представление о важности обмена, отметим, что в 1878–1879 гг. экспорт пшеницы из России достиг 20,6 млн тонн, что на 50 % больше всего зерна, произведенного в Италии за означенные два года; импорт пшеницы из Германии в 1875–1879 гг. составлял более ¹/₅ собственного производства. Последний кризис выживаемости общеевропейского масштаба имел место в 1816–1817 гг. и был связан с тяжелейшими погодными условиями, ростом цен, появлением тифа; он, разумеется, вызвал повсеместное увеличение смертности. Последующие кризисы приобретают относительно локальный характер и касаются регионов, где аграрная революция запоздала.

В Ирландии случился типичный мальтузиански окрашенный кризис, характерный для традиционного типа воспроизводства, — мы уже неоднократно упоминали о нем. Население острова с начала XVIII в. до переписи 1841 г. выросло втрое, достигнув 8,2 млн жителей. Их режим питания базировался преимущественно на картофеле. Уже в предшествующие десятилетия обозначились признаки перенаселения, вызвавшего повышение брачного возраста и умеренную эмиграцию. Но замедление демографического прироста не предотвратило катастрофы: в 1845 г. вредоносный грибок снизил урожай картофеля, а в 1846-м совершенно уничтожил его. Зима 1846–1847 гг. принесла с собой нищету и голод, эмиграцию и тиф; считается, что во время Великого голода погибло от 1,1 до 1,5 млн чел. свыше обычного уровня смертности. Кризис привел к массовой эмиграции, и с 1847 по 1854 г. в среднем 200 тыс. чел. ежегодно покидали остров. Влияние этого кризиса, может быть, самого страшного в истории Европы, оказалось долговременным, за ним последовала не только непрекращающаяся эмиграция, но и смена типа воспроизводства населения: повышение брачного возраста и распространение целибата. К 1901 г. население острова сократилось до 4,5 млн чел. — вдвое по сравнению с годами, предшествовавшими Великому голоду.

В XIX в. отмечались и другие кризисы выживаемости; хорошо исследованы кризисы, поражавшие Финляндию в 1860-е гг.: в 1862 г., 1865 г., сильнее всего — в 1867 г. Если кризис 1862 г., последовавший за рядом урожайных лет, не имел значимых последствий, то два других оказались трагичными: в 1868 г. количество смертей возросло втрое по сравнению с нормальным уровнем, а в 1866–1868 гг. убыль населения составила 9 %. И снова высокая смертность сопровождалась вспышками тифа. В России голод 1891 г., поразивший главным образом земли, где выращивались зерновые, вызвал серьезный кризис смертности, отразившийся даже в общей статистике этой обширной страны. В самом деле, в 1892 г., отмеченном также и эпидемией холеры, количество смертей выросло на 20–25 %. И все же речь идет об исключительных случаях: кризисы выживаемости даже в отсталых сельскохозяйственных регионах Европы случаются все реже и являются все менее тяжелыми с демографической точки зрения.

УЛУЧШЕНИЕ ПИТАНИЯ

Уровень питания в целом тяготеет к улучшению не только потому, что практически прекращаются кризисы выживаемости, но и потому, что улучшается повседневная диета. Накануне Первой мировой войны положение определенно меняется к лучшему почти повсеместно в сравнении с началом XIX в., о чем свидетельствуют как прямые, так и косвенные показатели. Увеличивается семейный бюджет и уменьшается квота расходов на питание, что является надежным показателем повышения уровня жизни (расходы на питание при повышении бюджета возрастают в меньшей пропорции); рацион питания обогащается: увеличивается доля калорий, источник которых составляют не зерновые; возрастает потребление мяса. В конечном итоге, высокий уровень питания является необходимым — хотя и недостаточным — условием достижения высокого уровня продолжительности жизни. И тут следует занять какую-то позицию по отношению к довольно распространенной, высказанной Маккьюном точке зрения, которую я окрестил «алиментарной гипотезой»[31]. Согласно этой гипотезе, ускорение прироста, наблюдаемое с XVIII в., связано прежде всего со снижением смертности, но данное снижение нельзя объяснить ни прогрессом в медицине — неощутимым (за исключением вакцинации от оспы, открытой Дженнером в 1798 г.) на протяжении всего XVIII в., да и позже, — ни изменениями в общественной и личной гигиене (которая в иных случаях, например, в больших городах, даже ухудшилась), ни другими факторами. Настоящей причиной было улучшение питания: повысив сопротивляемость организма инфекциям, оно вызвало увеличение продолжительности жизни.

Этому тезису противоречат некоторые соображения, заставляющие склоняться в пользу других интерпретаций. Другие касаются сложных отношений между питанием и инфекцией, рассмотренных выше (гл. 3): они проявляются в случае сильного недоедания и голодания, но не выглядят такими уж явными, если базовый уровень удовлетворителен — как это было в XVIII в. на большей части территории Европы. Первое снижение смертности происходит уже в середине XVIII — середине XIX в. (страны Северной Европы, Франция; см. таб. 6.4). Однако представляется, что в этот период не произошло особого прогресса в режимах питания: он наступит лишь в конце XIX в. Во Франции, стране, где смертность сильно снизилась, в 1870 г. 70 % калорий поступало из зерновых и углеводов, а вклад протеинов животного происхождения был все еще довольно низким, примерно таким же, как и в конце XVIII в. Потребление мяса в начале XIX в. повсеместно в Европе опустилось до самого низкого уровня. Внедрение новых, более продуктивных культур (гречихи, картофеля, кукурузы) часто приводило к большей доступности продуктов питания, но качественно обедняло рацион. Кроме того, в большей части Европы с середины XVIII по первые десятилетия XIX в. отмечается снижение реальной заработной платы (следует помнить, что около ⁴/₅ заработка уходило на продукты питания). Наконец, имеются доказательства того, что рост людей, явный показатель уровня питания, в конце XVIII — первой половине XIX в. остается неизменным или даже уменьшается, что трудно увязать с улучшением питания. Как видим, алиментарная гипотеза, выдвинутая для объяснения снижения смертности, вызывает серьезные возражения, во всяком случае для периода до середины XIX в., когда улучшение питания действительно начало благоприятствовать быстрому росту продолжительности жизни, который наблюдался вплоть до конца века.

ИЗМЕНЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

Окончательное исчезновение чумы также и из Восточной Европы, контроль над оспой, достигнутый с помощью распространения вакцинации, постепенное уменьшение заболеваемости тифом, обусловленное, помимо прочего, сокращением числа кризисов выживаемости, знаменовали собой решающий шаг на пути высвобождения продолжительности жизни из-под власти нерегулярных, но частых и интенсивных кризисов. Зато появилась новая болезнь, холера, вызываемая холерным вибрионом и передаваемая либо непосредственно от человека к человеку, либо косвенным путем через зараженную воду. Эпидемия, начавшаяся в Индии, в 1829 г. достигла России, а к 1839 г. прошла по всей Европе. В целом, болезнь развивается у одного из десяти инфицированных, но летальность очень высока. После пандемии 30-х гг. в XIX веке следуют вспышки 40-х, 50-х, 60-х, 70-х и 90-х гг.; однако меры, предпринятые органами здравоохранения (в 1883–1884 гг. Кох обнаружил холерный вибрион), улучшили положение. В Германии, в Гамбурге, холера опустошила город в 1892 г. (почти 9 тыс. жертв), но в соседнем Бремене — где, помимо всего прочего, были установлены системы очистки воды, — умерло всего 6 человек, что прекрасно иллюстрирует благотворное влияние открытий современной медицины. В Италии самая значительная эпидемия, 1865–1867 гг., унесла 128 тыс. жизней, что составило 5 % всех умерших за три года; во Франции во время эпидемии 1854–1855 гг. погибло 150 тыс. человек — 10 % всех умерших за двухлетие. Но даже с холерой не вернулись ужасающие кризисы традиционного типа воспроизводства: в трагический 1867 г. превышение смертей в Италии над средним уровнем обычных лет составило 18 % — не так уж и много по сравнению с прошлыми кризисами. И все же не столько новые болезни (в их числе желтая лихорадка, завезенная из Америки и поразившая побережья Средиземного моря), сколько обострение уже известных болезней, таких как туберкулез и малярия, и последующее распространение болезней, возникших недавно, таких как пеллагра, придают специфические черты эпидемической картине этого столетия.

На распространение и летальность туберкулеза оказывают влияние многие факторы, прежде всего уровень иммунитета и сопротивляемости, а также вирулентность инфекции. Однако эти факторы действуют очень медленно, ими невозможно объяснить мощную динамику болезни в XIX в. Множатся подтверждения того, что смертность от туберкулеза достигла максимума в первой половине XIX в., а во второй половине столетия пошла на спад. Статистические данные по причинам смерти хорошо освещают только эту, нисходящую, фазу цикла, но недавние исследования по Швеции и Финляндии середины XVIII в. подтверждают вышесказанное. На этот столь ярко выраженный цикл самое сильное влияние оказывают факторы, связанные с уровнем жизни населения: питание, обусловливающее индивидуальную сопротивляемость; плотность населения, состояние жилищ, условия труда, личная гигиена и т. д.; все это — факторы риска, сопутствующие растущей урбанизации. Так можно охарактеризовать первую половину века, когда процессы индустриализации и урбанизации способствовали росту смертности. Во второй половине столетия эти же процессы начинают позитивно влиять на уровень жизни. В 1871 г. в Англии одна смерть из семи происходила от туберкулеза, примерно то же самое наблюдается в середине века в Швеции и Финляндии. В Стокгольме в период с 1750 по 1830 г. туберкулез был причиной каждой пятой смерти, причем разброс значений для разных социальных слоев был немалым. В конце 1880-х гг. в европейских странах, по которым имеются относительно достоверные данные, смертность от туберкулеза составляла 2–3 ‰, при общем показателе смертности между 20 и 30 ‰. История этой болезни подтверждает тот факт, что прогресс XIX века весьма неоднозначно влиял на смертность.

Малярия тоже издавна известна европейцам, особенно — но не исключительно — жителям Средиземноморья; она широко распространена не только в болотистых местностях, но и на побережье. Вот как описывает Бонелли последствия малярии для Италии: «Ее распространение каждый раз заставляло население бежать в более здоровые места, на склоны холмов, в горы, подвергая эти зоны чрезмерной нагрузке и сводя леса. Последующее нарушение водного режима и отток населения способствовали в дальнейшем постепенному наступлению болот, а вместе с ними и малярии». В Италии в последней трети XIX века бытовало всеобщее убеждение, что географическое распространение малярии связано с нерациональной вырубкой лесов; с общественными работами, особенно со строительством железных дорог, в результате которого увеличивалась площадь стоячей воды; с расширением посадок риса; с увеличивающейся мобильностью сезонных рабочих, подвергавшихся особому риску. В 1887 г., когда впервые появился статистический учет причин смерти, умерших от малярии оказалось 21 тыс. чел. (чуть меньше, чем 1 ‰), но влияние этой болезни умножалось из-за большего риска смерти от других болезней, которому подвергались пораженные плазмодиями. Вот почему малярийные районы имели повышенную смертность, которую нельзя объяснить количеством умерших непосредственно от малярии. Наличие малярии на Пиренейском полуострове, в Италии, в Греции и на Балканах было, несомненно, одной из причин высокой смертности в этих странах, но распространение этой болезни (зачастую в более злокачественных формах) отмечалось и на атлантическом побережье Франции, и в Англии, и в Нидерландах, и на севере Германии, и в некоторых областях бассейна Дуная, и на обширных пространствах Центральной и Южной России. В Тоскане в первой половине XIX в. (с 1810 по 1850 г.) ожидаемая продолжительность жизни в южной части региона, где малярия была широко распространена, оказывалась на 5–6 лет ниже, чем в тех местностях, где эта болезнь не была эндемической; подобных примеров можно привести великое множество. В одном недавнем исследовании показано, что сильнейшие различия отмечались и в условиях северного климата: в Эссексе, Кенте и восточном Сассексе в начале XIX в. детская смертность составляла от 62 до 149 ‰ в 10 приходах, расположенных вдали от побережья и на склонах холмов, и от 240 до 377 ‰ в 9 приходах, расположенных на побережье и в устье Темзы. Некоторые интересные данные, в основном относящиеся к периоду перед Первой мировой войной, дают представление о распространенности феномена: в Греции в 1905 г. 38 % населения было инфицировано, и смертность составляла порядка 2,3 ‰; в Румынии, в наиболее зараженных районах (на берегах Дуная) малярией страдало от одной до двух третей населения; в Советском Союзе в 1934 и 1935 гг. насчитывалось 9 млн случаев, большей частью в бассейне Волги и в Причерноморье.

Пеллагра, напротив, относительно недавняя болезнь, распространялась вслед за кукурузой и ее широким потреблением. Питание, основанное почти исключительно на кукурузе, вызывает серьезный дефицит витаминов. Эта хроническая болезнь с периодическими обострениями нередко приводила к смерти. Пеллагра впервые появилась в Испании, где ее описал астурийский врач Гаспар Касаль, потом она распространилась на юге Франции, на северо-востоке Италии, на Балканах. Хотя смертность от нее и была ниже, чем от малярии, пеллагра поражала значительный процент населения, сильно ослабляя его.

Я упомянул туберкулез, малярию и пеллагру в порядке их негативного влияния и распространения, поскольку эти три болезни современники считали подлинными общественными бедствиями, которые следовало искоренить, мобилизуя все имеющиеся в наличии средства. Интересно также, что болезни эти начали отступать еще до открытия патогенных механизмов инфекции и ее передачи и, соответственно, до применения соответствующих лекарств. Современники этих болезней ясно осознавали факторы, сопутствующие их возникновению: недостаточная гигиена, скученность, плохие жилищные условия; в случае туберкулеза — недоедание; в случае малярии — болотистая местность, а в случае пеллагры — питание кукурузой. Таким образом, борьбу с ними можно было вести и без эффективных лекарственных средств. Кроме того, речь идет о причинах смерти, частотность которых растет — предположительно — в первой половине века и сопровождается снижением уровня жизни определенных социальных и профессиональных слоев (городской пролетариат, крестьянство) или ухудшением окружающей среды из-за гидрогеологических нарушений. Меры, принятые обществом, и прежде всего повышение уровня жизни, ослабили их влияние в десятилетия, предшествовавшие Первой мировой войне.

ВЛИЯНИЕ МЕДИЦИНЫ

Эта тема вызвала немало споров, поскольку в прошлом значительное снижение смертности в XIX в. часто приписывалось прогрессу в медицине. Ныне превалирует точка зрения, что иммунизация и действенные лечебные методы принесли свои плоды лишь в XX в. (разумеется, за исключением оспы). Заболеваемость тифом, например, значительно снижается задолго до открытия его передачи через вошь (1909 г.), а малярией — до того, как Росс (в 1897 г.) доказал, что она передается через укус комара. Что касается туберкулеза, возбудитель которого был обнаружен Кохом в 1882 г., то эффективные лечебные процедуры стали применяться лишь в первые десятилетия XX в. Правда, и при отсутствии тщательно разработанных и эффективных методов лечения биология и медицина в конце XIX в. заложили основы борьбы с инфекционными болезнями. В самом деле, можно было практически полностью устранить причины инфекций, прервав цепочку передачи: чистая вода и незараженные продукты уберегали от холеры и тифоидных лихорадок, а гигиена, включавшая уничтожение паразитов и животных-переносчиков, сводила к минимуму риск заболевания чумой, малярией или тифом. Изоляция больных помогла держать под контролем такие острые инфекции, как дифтерию, скарлатину и корь. Открытия бактериологии ставят эти стратегические меры на научную основу, что способствует успехам здравоохранения и более рациональному индивидуальному поведению. Впоследствии к этим многочисленным защитным мерам присоединяется открытие иммунизирующих вакцин и сывороток, а в тех случаях, когда уже невозможно уберечь человека от инфекции, — различные методы лечения.

В заключение можно сказать, что ослабление кризисов выживаемости — первый признак реального прогресса, наблюдавшийся уже в начале столетия; что общее улучшение питания становится ощутимым лишь в преддверии XX в.; что индустриализация, урбанизация, изменение окружающей среды достались дорогой ценой: одни категории населения лишались здоровья и долголетия, другие благоденствовали, и это вызывало ослабление (даже инверсию) базовой тенденции к снижению смертности; что роль иммунологии и терапевтической медицины до начала XX в. ничтожна, хотя накопленные научные знания уже в последние десятилетия XIX в. позволяли проводить целенаправленную, организованную борьбу со многими болезнями.