2. Критические основания: история и судьба психиатрии

2. Критические основания: история и судьба психиатрии

Если посмотреть на процесс развития антипсихиатрии в связи с историей самой психиатрии, на то, чем является антипсихиатрия-для-психиатрии, то сразу видно, что антипсихиатрия оформляется как маргинальное пространство психиатрии с не совсем классической проблематикой и практическими стратегиями. Она отражает общенаучные тенденции междисциплинарности и характерную для 1960-х годов политизированность наук. Антипсихиатрия одновременно и врастает в психиатрию и стоит по отношению к ней особняком.

Вслед за экзистенциально-феноменологической психиатрией антипсихиатрия становится масштабным проектом, критикующим онтологические и методологические основания психиатрии. Однако эта критика носит более радикальный характер и направлена в сторону не только психиатрии как теории, но и в адрес ее практики и институциональных устоев.

Антипсихиатрия, как и предшествующий ей философско-клинический проект феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа, развивается как междисциплинарное пространство. В силу преимущественных влияний, а также благодаря учету наработок предшественников, она актуализирует уже не экзистенциально, а социально ориентированную критику. Социальная направленность критической теории антипсихиатрии задается множеством факторов: во-первых, социально-культурной ситуацией, ведь, появившись в начале 1960-х, антипсихиатрия впитывает в себя всю послевоенную депрессию и чувство утраты оснований; во-вторых, мощным развитием марксизма и леваческих тенденций, поскольку возникает она в пространстве левой критики и имеет с ней много общего; в-третьих, увлечением самой психиатрии социальными проектами – 1950-е годы оказываются временем развития социальной психиатрии, практики терапевтических сообществ, групповой и семейной психотерапии, психоанализа отношений.

В антипсихиатрическом проекте сходятся воедино все те теории и практические эксперименты, которые развивались в 1930–1950-е годы. Собственно, сама связка «психическое заболевание – социальные структуры» заимствуется психиатрией. Она приходит к ней извне – от этнологии и антропологии, от теории игр и теории коммуникации. Возможно, в собственном пространстве психиатрия не могла, а, может быть, даже и не хотела заговаривать о социальной теории.

Теоретическое и практическое пространство психиатрия (и множество трудов по ее истории показывают это очень отчетливо) появляется первоначально как дисциплинарный институт, занимающийся надзором за безумцами и их интернированием. Впоследствии она развивает педагогический по своей направленности проект морального лечения и уже достаточно поздно обращается к медицине, а именно к ее теории. Психиатрия начинает осознавать себя как медицинское пространство, но ее практика еще долгое время продолжает оставаться и остается до сих пор практикой дисциплинарной, сходной с таковой в пенитенциарной системе.

Пожалуй, то, что практика психиатрии сродни тюремной, это не хорошо и не плохо. Не хорошо потому, что у медицинской науки (каковой психиатрия является) просто не может быть такой практики, оправдываемой целями лечения. Это не плохо не потому, что хорошо или не потому, что так и должно быть, а потому, что психиатрия по своему рождению есть тюремная практика. Такова ее история, такова исходная ситуация ее зарождения как практического, дисциплинарного, научного пространства.

С тех пор несколько веков психиатрия пыталась уйти от своего прошлого, поэтому и упрекать ее в том, что она всегда тяготела к тюремным порядкам, по меньшей мере несправедливо. Психиатрия всегда тянулась к медицине, она всегда старалась стать медицинской наукой. Именно поэтому она хотела забыть свое прошлое, очень осторожно обращаясь со всем тем, что хотя бы отдаленно указывало на социальный контекст. Неудивительно, что эта связка «психическое заболевание – социальные структуры» далась психиатрии XX в. извне, поскольку со стороны было отчетливее видно то, что самой ей признавать не хотелось.

Психиатрия, конечно, говорила о социальном, но в этих разговорах не было ничего радикального: говорилось, что социальные условия влияют на психическое заболевание и его развитие. Однако то, что психическое заболевание создается людьми, провоцируется обществом, возможно, намеренно, что социальная группа нуждается в безумце, – об этом даже если и говорилось, то редко.

Неудивительно, что первопроходцами здесь оказались этнологи и антропологи: они радикально расширили горизонт, и в поле их зрения попало то, что раньше не было видно. Вдруг оказалось, что примитивные общества не знают психических расстройств в их цивилизационном смысле, что иногда то, что считается расстройством в развитых цивилизациях, даже почитается в примитивных обществах. Этнологи и антропологи начинают говорить, что нормальность и ненормальность детерминировали культурой, и что культура по непонятным причинам принимает или исключает своих членов. Уже Рут Бенедикт говорила, что общества нуждаются в отклонениях, так они определяют свои границы, и это прозрение позволяет включить полевые наблюдения в широкую социально-гуманитарную рефлексию: эти идеи начинают распространяться в гуманитарных науках.

От общества к человеку и его индивидуальной жизни эти наблюдения переносятся в контексте теорий коммуникации, и центральной фигурой становится здесь Грегори Бейтсон. Не зря его влияние значимо для всей британской антипсихиатрии. Бейтсон показывает, что шизофрения имеет социальную природу и выражает неспособность ориентироваться в коммуникации. Он возлагает вину за это расстройство на мать, на семью и говорит, что они сами «творят» шизофреников, чтобы уберечь себя и группу. Разумеется, такая радикальная трактовка была для психиатрии неприемлема, поскольку была построена на гуманитарной, а не на медицинской проблематизации. Эта гуманитарная проблематизация и легла в основу антипсихиатрии, сформировав ее радикальную (для психиатрии) теорию.

Параллельно возможность такой проблематизации на почве психиатрии была подготовлена самим ее развитием. Военная и послевоенная психиатрия сталкивается с обилием социально индуцированных неврозов и развивает программу терапевтических сообществ. Терапевтические сообщества предлагают стратегии социальной реабилитации и постепенно смягчают больничные порядки. Преодолевается пропасть между ролями врачей и пациентов, поощряется активность последних, создаются многочисленные пространства для ее реализации, пациенты собираются в группы для совместного обсуждения проблем и общей работы. Практика антипсихиатрии вырастет из этих терапевтических сообществ, и на самом деле антипсихиатрия на практическом уровне привнесет в нее не так уж много нового.

В чем-то практика терапевтических сообществ возвращает психиатрию к своим истокам, акцентируя институциональное дисциплинарное прошлое психиатрии. Однако радикального шага в антипсихиатрии она не совершает, поскольку идеология этой практики все еще остается медицинской, и она развивается в русле привычной для психиатрии парадигмы.

Традиция совмещения гуманитарного и психиатрического пространств, которой с целью изменения парадигмы воспользуется антипсихиатрия, уже была развита в рамках экзистенциально-феноменологической психиатрии. Взаимодействие философии и психиатрии становится основной предпосылкой формирования как антипсихиатрии в целом, так и ее социальной теории в частности. Во-первых, социальная теория антипсихиатрии является следствием маргинализации психиатрии, ее ухода в гуманитарное поле рефлексии. Если в 30-е годы XX в. эта маргинализация носила онтологически-антропологический характер и с развитием экзистенциально-феноменологической психиатрии способствовала развитию метаонтики, то в 1960-е годы в силу социальных, экономических и культурных трансформаций она приобрела социальный характер. Психиатрию стали волновать социальные вопросы, что и привело к вызреванию в рамках антипсихиатрии социальной теории.

Во-вторых, антипсихиатрия стала выражением практического этапа взаимодействия философии и психиатрии, поэтому наряду с формированием социальной теории в антипсихиатрии развивается и социальная практика, которая включается в череду социальных реформ второй половины XX в.

Экзистенциально-феноменологическая психиатрия произвела реабилитацию онтологического статуса психического заболевания; изменила ракурс рассмотрения психического заболевания с медицинского на гуманитарный, философский; предложила новые методы исследования – понимающую психологию и структурный анализ. Благодаря разработке экзистенциальной теории психического заболевания становится возможной сама социальная теория. Социальная теория антипсихиатрии в обязательном порядке в качестве антропологической, экзистенциальной основы привлекает экзистенциальную теорию психического заболевания, по-разному преломляющуюся у каждого представителя антипсихиатрического движения. Для Лэйнга это теория онтологической неуверенности и развоплощенности, для Купера – деструктурирования сознания, для Саса – бремени непонимания, для Базальи – утраты свободы и ответственности. Вслед за утверждением об экзистенциальной полноценности психически больного человека антипсихиатрия ставит вопрос о причинах его социальной дискриминации и развивает крайне радикальный социальный проект.

В чем радикальность антипсихиатрии? Почему ее критика оказалась столь сокрушительна, а ее практика настолько неприемлема для психиатрии? Если посмотреть широко, эпистемологически, то смысл этой радикальности в том, что антипсихиатрия вернула психиатрии ее собственную историю. Она столкнула психиатрию с самой собой, с тем, что она стремилась забыть, с тем, от чего она много лет стремилась уйти, но что лежало в самом ее основании и вело к многочисленным противоречиям.

Для своей критики антипсихиатрия в качестве мишеней избирает те противоречия истории, теории, практики, структуры психиатрии, которые к моменту ее начального развития в 1960-х достигают наибольшей выраженности. Поэтому антипсихиатрия есть, несомненно, стадия развития самой психиатрии, ее своеобразная оборотная сторона, продукт собственных противоречий, которые к тому времени достигли такой выраженности, что о них было уже невозможно говорить иначе, чем это сделала антипсихиатрия.

Споры по поводу дисциплинарного статуса антипсихиатрии не стихают до сих пор, и в этих спорах, как это видно по прошествии лет, разумнее рассматривать антипсихиатрию как направление психиатрии – направление, конечно, междисциплинарное, связывающее психиатрию с философией, с социальной теорией, с гуманитарной рефлексией вообще, но ни в коем случае не как исключительно гуманитарное и философское, одним словом, не как чужеродное по отношению к психиатрии тело. Еще разумнее рассматривать антипсихиатрию не как направление, а как стадию, как своеобразную критическую точку развития самой психиатрии, стадию отрицания и радикальной критики, позволившую психиатрии, совершив эдакий гегельянский синтез, перейти на новый уровень развития. Такой взгляд, возможно, позволит прояснить не только положение антипсихиатрии по отношению к психиатрии, но и парадоксы ее собственного развития, ее противоречивые итоги.

Традиционно считается, что антипсихиатрия есть главное последствие кризиса биологической психиатрии и ее объяснительных гипотез. И это действительно так. Тому доказательством связь затухания антипсихиатрии как движения с успехами биологической психиатрии. Здесь нет просто линейных связей. Кризис биологической психиатрии дает антипсихиатрии дорогу, точнее, дает дорогу определенным явлениям в самой психиатрии, которые в своей радикальной форме и начнут потом именоваться именно так.

Психиатрия, всю свою историю существовавшая между двумя полюсами – медицинской науки и дисциплинарной практики, – в середине XX в. практически утрачивает медицинскую подпитку, лишается тотальной биологической теории происхождения и механизмов психического заболевания. Одновременно ее социально-ориентированные идеи активизируются тяжелой социальной ситуацией, войной и необходимостью адаптации больших групп людей. Она с успехом реализует эту функцию и даже обновляет собственную практику. Ее, конечно же, на новом витке словно отбрасывает в сторону дисциплинарной практики, практики адаптации. Неудивительно, что такие изменения приводят к многочисленным дискуссиям о статусе психиатрии, к тенденциям самоосмысления и рефлексии.

Сама психиатрия начинает говорить о том, насколько для нее важна и необходима биология и органика, как связана с медицинской теорией ее практика, и можно ли выработать, отталкиваясь от этой практики, этиологическую теорию. Если в экзистенциально-феноменологической психиатрии психиатрия впервые задумывается о своих онтологических и методологических основаниях, то в антипсихиатрии она рефлексирует свою историю, всегда молчаливо присутствующую в ее практике. Говоря о психиатрии как о тюремной системе, обвиняя ее в сотрудничестве с властью, называя шизофреника отверженным, антипсихиатрия не просто бездумно бросается на психиатрию, она говорит о тех вещах, которые вписаны в ее историю, теорию, практику четким и ясным шрифтом. Просто говорит в излишне радикальной манере.

Дело всего лишь в том, что история психиатрии и ее противоречия привели к тому, что в самом ее пространстве выросли психиатры, которые заговорили о ней таким радикальным тоном. Сама психиатрия взрастила в себе антипсихиатрию. Большинство антипсихиатров и их последователей были психиатрами, поэтому антипсихиатрия стала движением профессионалов, внутренним по отношению к психиатрии движением.

Если говорить о тех противоречиях психиатрии, которые породили на свет антипсихиатрию, то в обобщенном виде они таковы.

1. В теории:

• кризис биологических концепций происхождения психического заболевания;

• двойственный статус психиатрии как естественной науки о психической болезни и гуманитарной, философской, антропологической науки о психически больном человеке и соответствующие противоречия в ее методологии;

• исторически сложившаяся второстепенность теории психиатрии по отношению к ее практике;

• рассогласование между декларируемым медицинским статусом психиатрической теории и дисциплинарной и воспитательной направленностью психиатрической практики и проч.

2. В практике:

• противоречие между гуманистическими целями психиатрической практики и антигуманной направленностью отдельных ее методов;

• установка на отрицание необходимости активности больного в терапии и признание необходимости его полного подчинения воле врача, которая имеет не медицинскую, а педагогическую природу;

• обилие в практике не терапевтических, а педагогических и пенитенциарных элементов и проч.

3. В структуре и институциональной организации:

• противоречие исторической ситуации возникновения психиатрии как дисциплинарного института и современной ситуации ее саморефлексии как медицинской науки;

• жесткость организации и функционирования психиатрической больницы как терапевтической институции;

• косность системы психиатрической помощи, ее закрытость для новых методов и теорий.

В теории психиатрия не могла, да, пожалуй, так и не смогла разрешить противоречия между дисциплинарной практикой и медицинской теорией. Так или иначе, но всякая этиологическая гипотеза психиатрии вовлекает психофизиологическую проблему, вопрос о том, чем детерминируется поведение, мировоззрение человека. Расстояние между определенными органическими изменениями и реальным человеком с его миром, его «я», его поведением пока непреодолимо, поскольку нельзя свести личность и целостность к сумме частей. Во всяком случае в нынешней парадигме медицины это пока невозможно. Психиатрия касается целостного человека, его мира и мировоззрения, все это меняется в психическом заболевании. И вряд ли когда-нибудь, не изменив парадигмы, она сможет эти изменения объяснить.

Из медицинских наук психиатрия – наука с самой тяжелой исторической судьбой, которая еще до рождения себя как теории имела традицию практики, заимствованную ею от тюремных институций. В Италии это противоречие выражалось отчетливее всего, потому-то и смысл деинституционализации в Италии состоял не в том, чтобы закрыть больницы, а в том, чтобы медикализировать психиатрию, избавив ее от тюремного наследия. Базалья обладал гениальной исторической интуицией, но это противоречие, лежащее в самих основаниях психиатрии, непреодолимо до сих пор. Смысл еще в том, что (как отчетливо показали и экзистенциально-феноменологическая психиатрия, и антипсихиатрия) психиатрия, как медицинская наука, не может предлагать исключительно гуманитарную теорию, поскольку на ней не может быть выстроена практика, не может проводиться лечение. Все исключительно гуманитарные проекты в психиатрии так или иначе заходили в тупик.

Практика психиатрии в XX в. стремилась следовать гуманным целям: как медицина исцелить, а также вернуть человека в окружающий мир, приспособить его к жизни. Однако, несмотря на благие цели, дисциплинарно медицинская природа психиатрии порождала в ее практике не очень приятные моменты. Дисциплинарные тюремные порядки требовали повиновения, постоянной слежки, унификации людей и стирания личности, лишения индивидуальности, изоляции больных от общества и разрушения коммуникации. Если в пенитенциарной системе за этими принципами практики стояла какая-то логика, то для психиатрии, обретшей к XX в. идентичность медицинской науки, необходимость их не объяснялась исходя из медицинской потребности. Подчинение больного, его пассивность уходили при этом истоками не только в дисциплинарную, но и в медицинскую направленность практики. В психиатрии так же, как и в медицине вообще, воздействие оказывал знающий профессионал, а больной, подобно больному органу, должен был только принимать его, не уклоняясь.

Медицинская сущность психиатрии тоже не всегда способствовала гуманизму. Инсулиновые комы, лоботомия, жесткие нейролептики разрушали личность больного, превращая его из человека в вещь. Психиатрия здесь, конечно же, последовательно реализовывала свое медицинское предназначение: у всех методов и лекарств есть побочные эффекты, но поскольку психиатрия воздействовала не на безликий орган, а на сложную и целостную личность, побочные эффекты, перевешивая ценность терапевтических, оказались слишком губительными для нее.

В итоге наравне с позитивными достижениями психиатрия первой половины XX в. накопила весомый багаж противоречий и ошибок, став уязвимой не только для внешней, но и для внутренней критики. Однако критика эта неотделима от критики общества: зародившись как общественный институт, психиатрия разделила с обществом судьбу мишени антипсихиатрической критики, и критическая теория антипсихиатрии стала одновременно и социальной теорией.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.