Трагедия солдата Сычева

Трагедия солдата Сычева

Эта история, как мне кажется, наглядно показывает, насколько опасно простому человеку приближаться к бездонной пропасти, именуемой «большая политика». Поистине, счастливцами можно считать тех, кто волею случая заглянул в неё и сумел «отползти в сторону» без видимого вреда для здоровья. Как любила повторять одна моя знакомая, цитируя весьма известного публичного человека: «политика — очень грязное дело… Но как же приятно этим делом заниматься!»…

… Наступил 2006 год. С этим годом в нашей службе связывали несколько судьбоносных событий. Прежде всего, следовало подвести итоги реализации принятой ещё в 2000 году пятилетней программы развития судебной медицины в Министерстве обороны Российской Федерации. Нам было чем отчитаться перед теми большими начальниками, которые поверили в предложенные им разработки и благословили нас на кардинальные реформы в службе. Самое главное — удалось все мелкие лаборатории, разбросанные по бескрайним просторам нашей Родины, объединить в центры, расположенные в крупных городах. Это позволило в полном объёме ставить вопрос о техническом переоснащении судебно-медицинских учреждений военного ведомства и приведении их в соответствие с современными представлениями о месте экспертизы в расследовании преступлений. Сразу же после Рождественских каникул я планировал собрать всю рабочую группу, занимавшуюся реформированием, и поставить перед ними новую задачу — разработку программы аппаратно-технического оснащения службы. Однако этим планам не суждено было сбыться, и вот почему.

Из постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы:». Сивяков Александр Владимирович, 13 марта 1983 года рождения, уроженец города Новочеркасска Ростовской области, призванный комиссией города Новочеркасска Ростовской области на военную службу 14 декабря 2004 г., проходит службу по призыву в батальоне обеспечения учебного процесса (ТБОУП) Челябинского высшего военного командного училища (ЧВВКУ), дислоцированного в пос. Бишкиль Чебаркульского района Челябинской области. 17 мая 2005 г. приказом № 102 командира в/части 40478 Сивякову А.В. присвоено воинское звание «младший сержант». 08 июня 2005 г. приказом № 103 начальника ЧВВКУ младший сержант Сивяков А.В. назначен на должность водителя-электрика ремонтной роты ТБОУП ЧВВКУ. Сычёв Андрей Сергеевич, 24 ноября 1986 года рождения, уроженец посёлка Воронцовки Краснотурьинского района Свердловской области, призванный 24 июня 2005 года на военную службу призывной комиссией Краснотурьинского района Свердловской области, с 28 июля 2005 года на основании приказа № 116 начальника ЧВВКУ проходит службу по призыву в ЧВВКУ, ас 17 ноября 2005 г. на основании приказа № 217 начальника ЧВВКУ проходит службу по призыву в ТБОУП ЧВВКУ в должности мастера отделения электриков взвода специальных работ ремонтной роты.

01 января 2006 года около 03 часов 30 минут младший сержант Сивяков А.В., находясь в состоянии алкогольного опьянения, в подразделении ТБОУП ЧВВКУ в расположении казармы № 1 на первом этаже здания, увидев, что рядовой Сычёв А.С. находится возле своей кровати и подшивает подворотничок на военной форме, подошёл к нему и начал его оскорблять, выражаясь нецензурной бранью. После этого в нарушение статьи 150 Устава внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации Сивяков А.В. под угрозой применения физического насилия заставил Сычёва А.С. сесть на корточки в положение „полуприсяда» и в последующем длительное время (не менее трёх часов) удерживал его в таком положении, не разрешая ему вставать. 04 января 2006 года Сычев А.С. обратился за медицинской помощью к фельдшеру медицинской службы ТБОУП ЧВВКУ с жалобами на боли в области левой голени. Первоначально работниками медицинской службы ЧВВКУ Сычёву А.С. поставлен диагноз «Инфекционное рожистое воспаление». 05 января 2006 г. Сычёв А.С. госпитализирован в в/часть 74024, откуда 06 января 2006 г. доставлен в МУЗ Городскую клиническую больницу № 3. 07 января 2006 г. Сычёву А.С. проведена операция по ампутации левой ноги. а 17 января 2006 г. — операция по ампутации 2/3 правой ноги.»

Казалось бы, какое отношение эта трагедия, разыгравшаяся в далёком от Москвы посёлке Бишкиль, может иметь к развитию и материально-техническому оснащению судебно-медицинской службы всего Министерства обороны Российской Федерации? На первый взгляд — никакого! Но это только на первый взгляд.

Естественно, командование данной воинской части попыталось скрыть преступление. Делали это, как всегда, грубо и неумело. Решили в качестве основной версии выдвинуть некое инфекционное заболевание, которым Сычёв болел до злополучной новогодней ночи. С этой целью были «приведены в порядок» его медицинские документы, вот только с самим пострадавшим договориться не удалось. Скорее, даже не с ним, а с его матерью и сестрой. Нечастый случай, когда люди, не отягощённые вниманием «высоких покровителей» и «нужными» знакомствами, решились всерьёз отстаивать права своего пострадавшего от казарменного хулиганства сына и брата.

Как случилось, что очень быстро данная ситуация стала достоянием «широкой общественности», до сих пор не могу понять, но факт остаётся фактом, и уже во второй декаде января 2006 года имя Андрея Сычёва было у всех на устах. Естественно, что в г. Челябинск и в место дислокации роты, где проходили службу Сивяков и Сычёв, был высажен «прокурорский десант» из Москвы. И началось.

Когда меня спрашивают: «А можете ли вы припомнить случай, когда на вас как на эксперта пытались оказать давление?», — у меня в памяти сразу всплывает 2006 год и фамилия Сычёв. Такого прессинга со стороны своего руководства мне не приходилось испытывать ни до, ни после этого случая. А тогда все как обезумели. Министерство обороны заняло абсолютно деструктивную позицию, пытаясь отрицать очевидное. Для этого людей в погонах медицинской службы, моих коллег-клиницистов подолгу «обрабатывали», объясняли, советовали, как надо «правильно поступить» и т. д. ит. п. К сожалению, многие из них поддались на подобную обработку. Впрочем, я их не осуждаю — в конце концов, у каждого свои понятия о чести и профессиональной совести. Возможно даже, что кто-то из тех, кто согласился на «чёрное» говорить «белое», присутствовала искренняя убежденность, что таким образом они спасают «честь мундира» своих больших начальников. Кто знает?

Дошла очередь и до меня. В один из солнечных весенних дней поступило приглашение прибыть в один из высоких кабинетов министерства. Не буду называть фамилии, должности и звания тех людей, которые явно не по своей воле были вынуждены заниматься этим постыдным делом, но сути происходящего не могу не коснуться. Передо мной сидели два генерала, и один из них, более молодой, доходчиво, как ему, видимо, казалось, объяснял мне, полковнику, что следовало сделать, чтобы в экспертном заключении отсутствовали факты медицинского характера, которые «бросали тень» на светлый мундир военного ведомства. Не скрою, мне стало немного не по себе — за 23 года моей экспертной карьеры я впервые столкнулся с тем, что мне, процессуально независимому лицу, давали конкретные указания, по каким позициям сфальсифицировать экспертизу, чтобы вина за произошедшее конкретного лица «растворилась» в безобидном юридическом понятии «казус» («случай»).

Когда ораторский пыл молодого генерала поубавился, я задал вопрос о том, какое у него образование. Здесь нужно сказать, что подобные вопросы приходится задавать не из праздного любопытства, а исключительно потому, что, зная образование человека, проще объяснить ему специфику нашей профессии. Согласитесь, что юрист и инженер-технолог, подвизающийся в лёгкой промышленности, требуют некоторого индивидуального подхода при разговоре о тонкостях процессуального положения судебно-медицинского эксперта. Неожиданно мой вопрос оказал на молодого генерала крайне возбуждающее действие. Он вскочил со стула и начал нервно расхаживать по кабинету, попутно объясняя мне, что «неучи генералами не становятся». В конце длительной тирады прозвучал ультиматум: «Или вы делаете как выгодно министерству, или.» Насчёт альтернативы он ничего вразумительного так и не сказал. На какое-то время в кабинете повисла тягостная тишина. Честно говоря, я за многие годы экспертной работы так и не придумал стандартного ответа на подобные «просьбы». В голове почему-то вертелась фраза из старого советского фильма «Серёжа»: «Дядя Петя, ты дурак?», но произносить её вслух было бы явным неуважением к мундиру. Наконец, более пожилой генерал встал из-за стола, давая понять, что аудиенция окончена.

— Так что вы решили? — спросил молодой генерал.

— А что тут решать? Экспертиза давно готова, подписана и выдана следователю.

— Чего тогда время зря терять? — резюмировал пожилой генерал. — Всё равно уже ничего не исправишь. Вы свободны.

Я поднялся из-за стола и спросил разрешения покинуть кабинет. Пожилой генерал молча кивнул, и я, развернувшись, как положено, через левое плечо, направился к двери.

— Они всё равно не оценят твою упёртость. Они же тебя и погубят, — почти выкрикнул мне вслед молодой генерал. — Неужели ты ничего не боишься?

Я не выдержал, повернулся в пол-оборота и ответил:

— Боюсь. Очень боюсь. попасть в геенну огненную.

И, не дожидаясь ответа, вышел из кабинета.

Экспертиза, о которой шла речь, была завершена ещё 1 февраля 2006 года. То есть за 1,5–2 месяца до указанных событий. В состав экспертной комиссии вошли не только опытные судебные медики и морфологи, но также и специалист в области сосудистой хирургии. В результате их напряжённой работы были сформулированы следующие выводы:

«...При судебно-медицинской экспертизе Сычёва А.С. каких-либо механических повреждений или их следов настоящей комиссией экспертов не обнаружено. В представленной на экспертизу медицинской карте № 000341 ГКБ № 3 г. Челябинска отмечено наличие у А.С. Сычёва кровоподтёка на задней поверхности средней трети правого бедра, имеющего желтоватый оттенок. Данное повреждение могло образоваться по механизму удара, на что указывает его односторонняя локализация и морфологическое проявление травмы. Желтоватый оттенок описанного кровоподтёка свидетельствует о давности его возникновения, за 7–9 суток до момента описания в медицинском документе. В течение первой недели января 2006 года у А.С. Сычёва развился ишемический венозный тромбоз нижних конечностей («синяя флегмазия», болезнь Грегуара), осложнившийся гангреной стоп и голеней, мошонки и полового члена, сепсисом, развитием синдрома диссеменированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома), эндогенной интоксикацией и полиорганной (сердечно-сосудистой, почечной, печёночной, дыхательной) недостаточностью, а также тромбозом и гангреной концевой фаланги IV пальца правой кисти.

По жизненным показаниям для лечения указанных осложнений и спасения его жизни Сычёву А.С. были выполнены следующие операции:

ампутация левой (07.01.2006 г.) и правой (16.01.2006 г.) нижних конечностей.

ампутация концевой фаланги IV пальца правой кисти (20.01.2006 г.).

Имеющееся у Сычёва А.С. патологическое состояние — ишемический тромбоз сосудов нижних конечностей, закономерно осложнившийся влажной гангреной нижних конечностей, наружных половых органов, концевой фаланги IV пальца правой кисти и сепсисом, являлось опасным (угрожающим) для жизни состоянием и по этому признаку квалифицируется как ТЯЖКИЙ вред здоровью.

Описанный в медицинской карте № 000341 кровоподтёк на задней поверхности правого бедра отдельной судебно-медицинской оценке по критериям тяжести вреда здоровью не подлежит.

Нахождение Сычёва А.С. в вынужденной позе „на корточках» длительное время (как это описано в обстоятельствах дела) привело к пережатию магистральных вен нижних конечностей и нарушению в них венозного оттока. Это, в свою очередь, привело к образованию тромбов как в крупных, так и в мелких сосудах нижних конечностей (в венах и венулах) и завершилось развитием ишемического венозного тромбоза нижних конечностей с последующими опасными для жизни осложнениями. Развитию ишемического венозного тромбоза также способствовали изменения свёртывающей системы крови, возникающие в ситуации психо-эмоциональной нагрузки, и травматизация мягких тканей левой стопы (по показаниям А.С. Сычева) после пребывания в вынужденном положении «на корточках».

Длительное (по показаниям АС. Сычёва — около 3,5 часов) сидение в вынужденном положении «на корточках» привело к венозному застою крови в нижних конечностях АС. Сычёва и развитию ишемического тромбоза. Это свидетельствует о наличии прямой причинной связи между нахождением А.С. Сычёва в вынужденной позе «на корточках» длительное время и развитием ишемического венозного тромбоза нижних конечностей, осложнившегося их влажной гангреной, а также гангреной наружных половых органов и концевой фаланги IV пальца правой кисти. Данное опасное для жизни состояние, которое при своём обычном течении (без лечения) закономерно приводит к смертельному исходу, потребовало радикального хирургического лечения в виде ампутации нижних конечностей на уровне бедер. а также ампутации концевой фаланги IV пальца правой кисти.

«Повреждения» в области прямой кишки Сычёва АС. в виде «радиальных разрывов», описанные проктологом 07.01.2006 года, или их следы в ходе судебно-медицинской экспертизы не обнаружены, иными клиническими данными и данными инструментальных исследований не подтверждаются (ректороманоскопия от 08.01.2006 года, осмотр в лучах ультрафиолетового спектра с участием специалистов в области судебной медицины) и судебно-медицинской оценке не подлежат. Описание указанных повреждений в представленных на экспертизу медицинских документах и допросах лиц, их составлявших, с высокой вероятностью свидетельствуют о том, что указанные ими изменения в области анального отверстия А.С. Сычёва не носят травматического характера, а имеют иную природу.

При исследовании представленных на экспертизу медицинских документов, касающихся вопросов установления диагноза А.С. Сычёву в мед. поликлинике училища, в в/ч 74024 (гарнизонный госпиталь) и в городской клинической больнице № 3 г. Челябинска, каких-либо недостатков диагностики, повлиявших на дальнейшее неблагоприятное развитие основного заболевания А.С. Сычёва, не обнаружено. Объём и характер лечения А.С. Сычёва на этапах оказания медицинской помощи (до момента ампутации правой нижней конечности 16.01.2006 г. в ГКБ № 3 г. Челябинска) определялись тяжестью его состояния и реальными возможностями конкретного лечебного учреждения. Учитывая нозологическую форму основной патологии у Сычёва А.С., её тяжесть и темп развития во времени, можно сделать вывод о том, что даже при максимально полноценном варианте диагностики и оказании медицинской помощи предотвращение развития угрожающего жизни состояния, потребовавшего хирургического лечения в виде ампутации нижних конечностей. представляется крайне маловероятным. Решение экспертных вопросов о правильности лечения А.С. Сычёва в послеоперационном периоде в настоящее время объективно невозможно (до момента определения исхода основного заболевания и его осложнений).

Как следует из специальной литературы, ишемический венозный тромбоз нижних конечностей развивается в течение 1–2 суток, что допускает способность Сычёва А.С. самостоятельно передвигаться на нижних конечностях в течение этого периода после его нахождения в вынужденном положении «на корточках», установленном в ходе следствия.

Каких-либо объективных признаков, свидетельствующих о введении Сычёву А.С. посторонних веществ, не являющихся лечебными, а также сдавливания конечностей материалами в виде жгута при производстве настоящей судебно-медицинской экспертизы не установлено. Объективных морфологических и клинических признаков наличия у А.С. Сычёва переохлаждения или обморожения в исследуемый период (31.12.2005 г. — 07.01.2006 г.) не обнаружено. Иных сведений о фактах переохлаждения или обморожения Сычёва А.С. настоящая комиссия экспертов в представленных на экспертизу материалах не выявила.

В ходе выполнения настоящей судебно-медицинской экспертизы объективных данных о наличии у Сычёва А.С. каких-либо хронических заболеваний, способных привести к развитию патологического состояния — ишемического венозного тромбоза с последующим осложнением в виде влажной гангрены, не выявлено.

При производстве данной судебно-медицинской экспертизы каких-либо анатомических особенностей строения ног А.С. Сычёва или физиологических особенностей всего организма, которые могли бы стать причинной ишемического венозного тромбоза с последующим осложнением в виде влажной гангрены, настоящая комиссия экспертов в представленных на экспертизу медицинских документах и в результате собственных исследований ампутированных конечностей, не обнаружила. В специальной медицинской литературе сведений о связи между особенностями строения конечностей и высокой вероятностью образования ишемического венозного тромбоза не имеется.

Развитие влажной гангрены нижних конечностей. у А С. Сычёва явилось закономерным проявлением ишемического венозного тромбоза нижних конечностей. При изучении представленных медицинских документов и при судебно-медицинском исследовании ампутированных конечностей каких-либо сведений о наличии у А.С. Сычёва и признаков ссадин, потёртостей или их следов не выявлено.»

Как видно из текста данной экспертизы, комиссия поработала весьма объективно и всесторонне. Любое из положений подтверждалось и клинической картиной данной патологии, и её морфологическими проявлениями. Однако это был тот самый показательный случай, когда «проигравший выбывает». Слишком большим людям было доложено о ситуации с рядовым Сычёвым, но, как это часто бывает, когда что-то делается «очень быстро», — забыли посмотреть «содержание задачи», надеясь привычными авторитарными чиновничьими методами «задним числом» подогнать «правильный ответ» под уже озвученное «мнение». Оборотная сторона так любимой в России «личной преданности» — невежество. Здесь оно грозило сыграть очень злую шутку со всеми участниками данной ситуации.

И началось противостояние двух сил — Министерства обороны и Главной военной прокуратуры. Руководители этих структур с телеэкрана обменялись нелестными характеристиками в адрес друг друга, и это означало, что в скором времени произойдут большие перемены. Обидней всего было то, что с высокой вероятностью могла пострадать судебно-медицинская экспертиза Министерства обороны. Прокурорские работники были для нас всего лишь работодателями, но как-то защитить нас в начавшемся противостоянии, увы, не могли, а руководство министерства искренне не понимало, как можно не выполнить указание «сверху»? Понятно, что при упоминании о независимом статусе эксперта, его правовом положении и др. у всех категорий руководства становились «круглые глаза и квадратные кулаки».

Между тем следствие шло своим чередом и события развивались не в пользу версии о предшествовавшем заболевании, имевшемся у Сычёва. В марте 2006 года была выполнена ещё одна, на этот раз комплексная, судебно-медицинская экспертиза. В ней приняли участие 16 специалистов из различных военно-медицинских учреждений, в число которых вошли Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Центральная военно-врачебная комиссия, а также ряд учреждений Министерства здравоохранения РФ. Указанная комиссия искала ответы на 24 вопроса, поставленные следствием, и пришла к следующим выводам:

«... Сычев А.С. обратился с жалобами на боли в левой голени вечером 04 января 2006 года ив 22 часа 00 минут того же дня был госпитализирован в лазарет поликлиники ЧВВКУ, где ему были проведены лечебно-диагностические мероприятия своевременно и в полном объёме, соответствующем лечебнодиагностическим возможностям на данном этапе оказания медицинской помощи.

Установленный Сычёву А.С. в лазарете поликлиники ЧВВКУ диагноз не противоречил имеющейся клинической картине (повышение температуры тела, отёчность, гиперемия конечности), однако не был точным и полноценным, что связано с ограниченными лечебно-диагностическими возможностями лазарета поликлиники, отсутствием в штате лазарета сосудистого хирурга и возможности проведения полноценного исследования крови и сосудистой системы.

Комиссией экспертов не было выявлено каких-либо недостатков диагностики, назначения и выполнения лечебных мероприятий (процедур) Сычеву А.С. на данном этапе оказания медицинской помощи. В лазарете поликлиники ЧВВКУ был установлен предварительный диагноз и была правильно выбрана тактика ведения больного (кратковременное наблюдение и перевод в госпиталь), что способствовало последующей правильной постановке окончательного диагноза и полноценному лечению Сычева АС. Невозможность установления окончательного диагноза Сычеву А.С. в лазарете поликлиники ЧВВКУ не находится в причинно-следственной связи с развившимся у него патологическим состоянием — ишемическим венозным тромбозом.

Для диагностики у Сычева А.С. ишемического венозного тромбоза необходимо было выполнить комплекс сложных диагностических процедур, проведение которых возможно только в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения (обследование сосудистым хирургом, комплексное лабораторное исследование крови, инструментальные исследования — флебография, ангиография, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей). Лечение данного патологического состояния включает в себя консервативную терапию (специфическая патогенетическая и симптоматическая медикаментозная), а также оперативные мероприятия (удаление тромбов из сосудов, лампасные разрезы мягких тканей, ампутацию гангренозно изменённых частей тела и тканей). Все перечисленные диагностические и лечебные мероприятия не могли быть осуществлены в условиях лазарета поликлиники ЧВВКУ, поскольку они не входят в перечень лечебно-диагностических возможностей лечебного учреждения данного уровня и не имеют соответствующих узких специалистов.

Диагноз «рожистое воспаление левой голени», поставленный Сычёву А.С. начальником медицинской части ЧВВКУ полностью соответствовал жалобам и объективной клинической картине, имеющимся у Сычёва на момент его обращения за медицинской помощью (боли в левой икроножной мышце, затруднение при ходьбе, отёчность левой голени, её гиперемия, повышение температуры тела).

Причиной выявленных у Сычёва А.С. заболеваний (паронихий, панариций, вросший ноготь левой стопы) явились воспалительные процессы в мягких тканях ногтевого валика, концевых фаланг пальцев, а также в месте врастания ногтевой пластины в ногтевой валик. Причиной этих воспалительных процессов в данном конкретном случае, с учётом его воинской специальности и рода деятельности, могло быть инфицирование в местах микротравм (мелких ссадин, растрескиваний кожи, порезов)…

… При поступлении Сычёва А.С. в военный госпиталь — войсковая часть 74024 — ему был объективно, полно и своевременно установлен диагноз — острый восходящий тромбофлебит левой голени, влажная гангрена I–V пальцев левой стопы. Ввиду объективного отсутствия в военном госпитале — войсковая часть 74024 — необходимых диагностических и лечебных возможностей для лечения заболеваний сосудов нижних конечностей, была предпринята единственно верная тактика ведения больного: после установления данного диагноза перевод Сычёва А.С. в специализированное лечебное учреждение, а именно ГКБ № 3 г. Челябинска.

В ходе диагностики, назначения и выполнения лечебных мероприятий (процедур) в войсковой части 74024 Сычёву А.С. не было допущено каких-либо недостатков. Диагноз был установлен объективно, полно и своевременно. Лечение было проведено своевременно и в полном объёме. Сычёву А.С. проводилась консервативная медикаментозная терапия: инфузионная, антибактериальная (цефатаксим, метрогил) и противовоспалительная терапия, вводились лекарственные препараты, улучшающие реологические свойства крови и уменьшающие её свёртываемость (гепаринотерапия). Проведённое консервативное лечение являлось верным и соответствовало поставленному диагнозу. Однако для оказания полного объёма медицинской помощи необходимы были мероприятия по хирургическому лечению (удалению тромбов, ампутации пальцев стопы с развившейся гангреной). Подобные лечебные мероприятия возможно было провести только в условиях специализированного лечебного учреждения, в связи с чем выбранная тактика, а именно перевод Сычёва А.С. в ГКБ № 3 являлась единственно верной.

Квалификация и возможности специалистов военного госпиталя — войсковая часть 74024 — позволили установить правильный диагноз основного патологического состояния (тромбоз вен) и правильный диагноз его осложнения (влажная гангрена пальцев стопы), а также назначить и провести адекватные необходимые и соответствующие имеющемуся патологическому состоянию мероприятия консервативной терапии. Для проведения необходимого при данном патологическом состоянии хирургического лечения Сычёв А.С. был своевременно, то есть менее чем через сутки после поступления в военный госпиталь, переведён в специализированное лечебное учреждение (в ГКБ № 3 г. Челябинска).

Операция ампутации левой нижней конечности, проведённая 7 января 2006 г., была выполнена своевременно, правильно и в соответствии с имеющейся у Сычёва А.С. патологией, а именно развившейся гангреной левой нижней конечности. Операция ампутации левой нижней конечности была проведена Сычёву А.С. после отсутствия положительного эффекта от проведённой 06 января 2006 года операции — миофасциотомии (разрезов мышц и фасций для снятия напряжения из-за отёка в мягких тканях).

В данном конкретном случае отказ Сычёва А.С. от ампутации левой нижней конечности привёл к тому, что патологическое состояние на его левой нижней конечности прогрессировало в течение суток, то есть с 06 по 07 января 2006 года. Данный отказ привёл к прогрессированию имеющегося патологического состояния, а также к тому, что конечность была ампутирована на более высоком уровне — в верхней трети бедра.

Ампутация правой нижней конечности Сычёва А.С. была проведена после отсутствия положительного эффекта от проведённой консервативной терапии, направленной на улучшение кровоснабжения правой нижней конечности (введение в сосуды правой нижней конечности препаратов, улучшающих кровоснабжение, расширяющих сосуды, расплавляющих тромбы) и в связи с развитием прогрессирующей гангрены правой нижней конечности. Следует отметить, что проведённая консервативная терапия являлась правильной, соответствовала имеющейся патологии, однако не смогла предотвратить развитие грозного осложнения — гангрены. Это было связано с тяжестью и прогрессированием основного патологического состояния — ишемического венозного тромбоза.

Ампутация ногтевой фаланги 4-го пальца правой кисти Сычёва А.С. была проведена технически правильно и своевременно — в связи с развившейся гангреной ногтевой фаланги.

Все проведённые Сычёву А.С. в ГКБ № 3 г. Челябинска лечебные мероприятия (процедуры) были ему показаны, соответствовали установленным диагнозам, были проведены правильно и своевременно.

В ГКБ № 3 г. Челябинска не был установлен основной диагноз патологического состояния у Сычёва А.С. - ишемический венозный тромбоз. Ему был поставлен диагноз синдрома позиционного сдавления. Однако назначенное своевременно и в соответствии с установленным диагнозом лечение было правильным, адекватным имеющемуся в действительности патологическому состоянию и не повлияло на тяжесть его течения и развившиеся последствия.

Сычёву А.С. в связи с имеющимся у него ишемическим венозным тромбозом и его осложнениями в ГКБ № 3 г. Челябинска были проведены все необходимые лечебные мероприятия.

В период лечения Сычёва в ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко с 07 февраля 2006 г. и по настоящее время ему были объективно, в полном объёме и своевременно выполнены соответствующие необходимые врачебные назначения и лечебные мероприятия (процедуры).

Комиссией экспертов не выявлено каких-либо недостатков в оказании медицинской помощи Сычёву А.С. в ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко — диагностике, назначениях и выполнении лечебных мероприятий (процедур).

Пусковым моментом и ведущим фактором в развитии у Сычёва А.С. ишемического венозного тромбоза послужило длительное сидение на корточках, приведшее к сдавлению вен нижних конечностей и образованию тромбов во всех глубоких и поверхностных венах нижних конечностей. Развитие заболевания и его осложнений у Сычёва А.С. прошло в несколько взаимосвязанных этапов, на каждом из которых сыграли свою роль различные факторы:

при длительном сидении на корточках у Сычёва А.С. произошло пережатие вен нижних конечностей, наиболее сильно выраженное в области тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, что было связано с анатомическими закономерностями венозного кровоснабжения нижних конечностей;

длительное сидение на корточках сопровождалось болевым синдромом, приведшим к сужению сосудов, прежде всего артерий, что в совокупности с затруднением оттока крови по венам усилило ишемию нижних конечностей, а также сопровождалось увеличением свёртываемости крови;

затруднение оттока крови по венам нижних конечностей закономерно привело к задержке жидкости в интерстициальном (межклеточном) пространстве и к массивному и распространённому отёку мягких тканей, что привело к дополнительному сдавлению вен на нижних конечностях;

последующее затруднение оттока по венам привело к капиллярному стазу, то есть резкому замедлению вплоть до прекращения тока крови по капиллярам; это в совокупности с ишемией послужило пусковым механизмом к началу тромбообразования в венулах (мелких венах) с распространением на более крупные вены, с последующим распространенным тромбозом вен (глубоких и поверхностных); наличие носительства аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR (677T в гомозиготном состоянии) у Сычёва А.С. в данной конкретной ситуации не являлось определяющим (пусковым) фактором в развитии ишемического венозного тромбоза, а данным фактором явилось длительное сидение на корточках; тромбоз вен нижних конечностей привёл к развитию гангрены нижних конечностей.

Действия медицинских работников на всех этапах оказания медицинской помощи не являлись ни причинными, ни способствующими факторами в развитии у Сычёва А.С. ишемического венозного тромбоза и его негативных последствий. Каких-либо бездействий медицинских работников на всех этапах оказания медицинской помощи Сычёву А.С. комиссией экспертов выявлено не было.

Наличие у Сычева А.С. не «гомозиготной наследственной тромбофилии», а носительство аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR 677T в гомозиготном состоянии, явилось лишь одним из факторов, повысившим вероятность развития ишемического венозного тромбоза в результате длительного сидения «на корточках», и не повлияло на полноту и правильность проведения ему лечебных мероприятий (процедур). Лечебные мероприятия, проведённые в отношении СычёваА.С. как до 20 февраля 2006 года (когда было впервые заподозрено носительство аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR 677T в гомозиготном состоянии, так и после этого времени были полными и своевременными, соответствующими выявленному патологическому состоянию и его осложнениям.

Изучены ксерокопии следующих медицинских документов Сычёва А.С.:

Учётная карточка призывника, результаты медицинского освидетельствования гражданина, лист медицинского освидетельствования, ксерокопии из книги протоколов заседаний призывной комиссии военного комиссариата г. Краснотурьинска Свердловской области (протоколы № 15 от 25 февраля 2003 г., № 17 от 30 ноября 2004 г., № 17 от 17 июня 2005 г.), лист результатов социально-психологического изучения, психологического и психофизиологического обследования, две медицинские книжки с датами заполнения соответственно 29 июня 2005 г. и 04 января 2006 г., медицинская карта № 000341 стационарного больного (история болезни) МУЗ ГКБ № 3, характеристика из лицея, лист изучений призывника.

Установлено:

при первичной постановке на воинский учёт и в последующем до призыва в ВС РФ выявлялась миопия I степени обоих глаз;

на основании подпункта а пункта 2 статьи 24 предоставлялась отсрочка от призыва до 30 июня 2006 г. в связи с учёбой на III курсе очного отделения лицея;

в связи с указанным выше диагнозом (миопия) при призыве на военную службу был признан годным к военной службе с незначительными ограничениями, показатель предназначения Б-5;

в представленных документах семейный анамнез в отношении наследственных тромбофилий, а также носительства аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR (677T в гомозиготном состоянии), не отягощён;

в медицинской книжке с датой заполнения 29 июня 2005 г. в 3-м разделе есть указания на аллергическую реакцию на пенициллин без указания даты проведения пробы на указанный медицинский препарат;

после призыва на военную службу в августе-сентябре 2005 г. неоднократно осматривался хирургом 153 поликлиники МО РФ и лечился в лазарете ЧВВКУ с 29 августа 2005 г. по 16 сентября 2005 г. по поводу паранихий II пальца левой кисти, III и IV пальцев правой кисти, врождённого ногтя I пальца правой стопы.

Исследование крови с помощью полимеразной цепной реакции, выявившее носительство аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR 677T в гомозиготном состоянии, является высокотехнологичным диагностическим лабораторным методом, выполняется только в крупных специализированных стационарах и не получило до настоящего времени достаточного распространения. Поэтому данное исследование не нашло отражения и в перечне обязательных лабораторных исследований призывников, указанного в Положении о военно-врачебной экспертизе, утверждённом постановлением Правительства РФ 2003 г. № 123. По этим причинам Сычёву А.С. данное обследование при призыве на военную службу не проводилось.

Таким образом, носительство аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR (677T в гомозиготном состоянии) у Сычёва А.С. за указанный период клинически не проявлялась, то есть, у него не было заболеваний, ассоциированных или обусловленных «наследственной тромбофилией». Оснований для дополнительного обследования Сычёва А.С. с целью подтверждения или исключения у него наследственной предрасположенности к «гомозиготной тромбофилии» на момент призыва на военную службу у призывной комиссии Краснотурьинского РВК Свердловской области не было.

Согласно представленным медицинским документам, у Сычёва А.С. при призыве отсутствовали заболевания, препятствующие прохождению военной службы в ВС РФ. У него была установлена миопия первой степени на оба глаза (близорукость), которая не препятствовала прохождению им военной службы.».

Тогда же, в марте была проведена ещё одна (дополнительная) экспертиза, которая ответила на вопросы, связанные с возможностью образования таких тяжёлых последствий из-за длительного пребывания в положении «присяда». Ответ был однозначным:

«...В современной медицинской (экспертной и клинической) литературе и практике отсутствуют объективные сведения о возможности пребывания человека в состоянии «неподвижного» глубокого «присяда» длительное время без вредных последствий для его здоровья. Минимальный промежуток времени, в течение которого возможно развитие ишемического венозного тромбоза при нахождении в позе глубокого «присяда» определяется состоянием сосудов нижних конечностей, свёртывающей и противосвёртывающей систем крови, состоянием органов и систем, психо-эмоциональным фоном у данного конкретного человека. У Сычёва А.С. ишемический венозный тромбоз возник после нахождения в позе глубокого «присяда» около 3,5 часов (в той, какую он это показывал в ходе следственного эксперимента 15.03.2006 г.). Анализ клинико-морфологических данных и сопоставление их с материалами уголовного дела показали, что в данном конкретном случае объективной возможности пребывания Сычёва А.С. свыше 2 часов в позе глубокого «присяда» без наступления вредных последствий для его здоровья не имелось. Указанное экспертное положение подтверждается анатомо-физиологическими особенностями кровообращения нижних конечностей у человека.»

Лично мне казалось, что данные экспертизы полностью закрыли все возможные варианты исказить истину и попытаться «вывести» патологию рядового Сычёва в разряд скрыто протекавших заболеваний, о которых не мог подозревать его обидчик. Тем не менее, в прессе и на телевидении развернулась целая кампания по доведению до населения России «правильной информации». В редкой для тех дней новостной передаче не мелькали на «голубых экранах» российского телевидения палаты Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко и лица его сотрудников. Мало кто замечал, что за проявлением человеческого сострадания к данному больному нет-нет, но проскакивали отдельные выражения, которые подводили телезрителей к мысли о том, что, дескать, «не повезло солдатику», «таких не надо призывать», «если бы не его генетическая предрасположенность.»

Видимо, именно это усиленно «формируемое» впечатление и хотела нейтрализовать Главная военная прокуратура до момента передачи дела в суд. Поэтому уже в мае 2006 года была назначена ещё одна комиссионная экспертиза. В состав комиссии вошли люди, представляющие цвет отечественной медицинской науки и практики. Достаточно сказать, что среди восьми членов экспертной комиссии было три действительных академика Российской Академии медицинских наук, пять профессоров, шесть докторов медицинских и один доктор биологических наук. Комиссия экспертов была составлена из представителей научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, кафедры медицинской генетики факультета по подготовке научных и педагогических кадров Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, медикогенетического научного центра РАМН и факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова.

Учитывая решающее значение данной экспертизы в доказательстве по данному делу, будет интересным представить читателю выводы в максимально полном объёме.

«… На основании проведённых исследований приходим к следующим выводам:

1. Ответ на вопрос: «Страдает ли Сычёв А.С. тромбофилией и если да, то с какого времени, какой именно формой, какие объективные, клинические и лабораторные данные свидетельствуют об этом? Если да, то как это патологическое состояние (заболевание) сказывается на механизме образования тромбов в кровеносной системе Сычёва А.С.»

Термин «тромбофилия» подразумевает повышенную склонность человека к тромбообразованию и не является самостоятельным заболеванием (нозологической единицей).

У Сычёва АС. выявлено врождённое носительство аллелей (участков генов), снижающих функциональную активность генов MTHFR (677T в гомозиготном — наследуемом от обоих родителей — состоянии), что предрасполагает к гиперцистеинемии (повышенному количеству аминокислоты гомоцистеина в крови) и является фактором, повышающим вероятность развития тромбозов. Кроме того, у Сычёва А.С. были выявлены гетерозиготные полиморфизмы (множественные изменения) генов редуктазы метионин-синтетазы MTRR «66A/G» и метилентетрагидрофолатредуктазы «1958 G/A», которые также могли в некоторой степени повлиять на повышение уровня гомоцистеина в крови. Носительство аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR (677T в гомозиготном состоянии) диагностировано у Сычёва А.С. при проведении генетического исследования крови в период с 10.03.2006 годапо 14.03.2006 и 05.05.2006 года. Наличие у СычёваА.С. аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR, явилось всего лишь одним из вероятностных факторов (но не причиной!) развития ишемического венозного тромбоза (синей флегмазии).

2. Ответ на вопрос: «Каков механогенез тромбообразования в венозном русле нижних конечностей у Сычёва А.С.?»

Образование тромбов в венах нижних конечностей Сычёва АС. происходило в несколько взаимосвязанных этапов. Пусковым моментом и ведущим фактором в развитии у Сычёва АС. ишемического венозного тромбоза послужило длительное сидение «на корточках» в положении «глубокого приседа», приведшее к сдавлению вен нижних конечностей и образованию тромбов во всех глубоких и поверхностных венах нижних конечностей.

Клиническая картина начала развития патологического процесса у Сычёва А.С. категорически свидетельствует о взаимосвязи вынужденного его положения и развития кровяного стаза (остановки кровотока) в капиллярах и мелких венах нижних конечностей, который и послужил причиной образования тромботических масс в сосудах, впоследствии по типу «цепной реакции» приведших к генерализации тромбообразования. Длительное (более 3 часов) сидение Сычёва А.С. «на корточках» сопровождалось болевым синдромом, приведшим к сужению сосудов, прежде всего артерий, что в совокупности с затруднением (вплоть до прекращения) оттока крови по венам усилило ишемию (кислородное голодание тканей вследствие недостаточности кровообращения) нижних конечностей, а также сопровождалось патофизиологически обусловленным повышением свёртываемости крови. Затруднение оттока крови, вызванное сдавлением вен у Сычёва А.С., закономерно привело к задержке жидкости в межклеточном пространстве и отёку нижних конечностей, что дополнительно сдавливало кровеносные сосуды (в бо#льшей степени вены, в меньшей — артерии). Дальнейшее затруднение оттока по венам привело к развитию капиллярного стаза, то есть остановке движения крови по капиллярам, что в совокупности с ишемией привело к началу тромбообразования в мелких сосудах венозного русла с последующим распространением на более крупные вены, как глубокие, так и поверхностные.

Таким образом, тромбообразование в венах нижних конечностей начало происходить во время длительного (более 3 часов) сидения Сычёва А.С. в позе «глубокого приседа», о чём свидетельствует появление выраженного болевого синдрома в икроножных мышцах Сычёва АС. ещё в момент нахождения его в вынужденном положении «на корточках».

Затем тромбообразование в кровеносном русле Сычёва А.С. приобрело «лавинообразный» (катастрофический) характер: тромбоз вен нижних конечностей привёл к развитию гангрены нижних конечностей, с последующим распространением её; присоединение инфекции и её генерализация (развитие сепсиса); развитие катастрофического антифосфолипидного синдрома.

Наиболее значительную роль в столь объёмном и генерализованном характере течения тромбоза в организме Сычёва А.С., проявившемся системным воспалительным ответом, сыграло развитие так называемого катастрофического варианта течения антифосфолипидного синдрома (КАФС). Появление антифосфолипидного синдромау Сычёва А.С. было спровоцировано развившейся гангреной, значительной по площади поражения (нижние конечности.), а также последующее развитие сепсиса. Это связано с повреждением эндотелия (внутренней оболочки сосудов) при данных инфекционных заболеваниях, нарушением регуляции системы свёртывания крови и последующей активацией системы коагуляции (свёртывания) крови, принимающей генерализованный характер. Именно наличие антифосфолипидного синдрома и гипергомоцистеинемии с развитием КАФС утяжелило течение первично возникшего венозного тромбоза, инициированного длительной иммобилизацией и сдавлением вен и мягких тканей нижних конечностей.

На наличие КАФС указывают:

клинические проявления тромбоза сосудов в более чем трёх органах;

серологическое подтверждение наличия волчаночного антикоагулянта (коагулограмма лаборатории клинической коагулологии Гематологического научного центра РАМН от 21.02.2006 года);

гистологическое подтверждение тромбоза мелких сосудов (полученные при микроскопическом исследовании гистологических препаратов тканей, изъятых при исследовании ампутированных нижних конечностей. 31 января 2006 года и проведённом в гистологическом отделении ОСМЭ ГГЦ СМ и КЭ МО РФ 31 января 2006 года, заключение № 19).

Носительство аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR (677T в гомозиготном состоянии) у Сычёва А.С. в данной конкретной ситуации не может быть расценено как причина или определяющий фактор развития ишемического венозного тромбоза. Кроме того, у Сычёва А.С. имелось слабовыраженное превышение уровня гомоцистеина (20 мкм/л при норме до 12 мкм/л), выявленное 21 февраля 2006 года, при отсутствии терапии фолатами, что свидетельствует о незначительности вклада в развитие патологического процесса наличие аллелей, снижающих функциональную активность генов MTHFR.

3. Ответ на вопрос: «Страдал ли Сычёв А.С. сепсисом (септицемией) и если да, то с какого времени, какой формой этого заболевания, какие клинические и лабораторные данные об этом свидетельствуют?»

Данный текст является ознакомительным фрагментом.