Пиррова победа чемпиона

Пиррова победа чемпиона

Больше года средства массовой информации сотрясали умы России историей о том, как дагестанец Расул Мирзаев — чемпион по самым жестоким единоборствам, прозванный «Чёрным тигром», хладнокровно убил на ночной улице московского юношу Ивана Агафонова. В результате «затяжного суда» убийца получил за своё страшное преступление столь минимальное наказание, что был освобождён после оглашения приговора непосредственно в зале суда! Кошмар! Куда смотрит правосудие! Ивообще…

Мнение почтенной публики, естественно, разделилось самым полярным образом — одни считали приговор неоправданно мягким, другие говорили о том, что пострадавший сам виноват и был наказан чемпионом за своё дерзкое поведение. Суд закружился в вихре «правовой мазурки» повторных и дополнительных экспертиз, трактовка версий менялась с калейдоскопической быстротой, но при этом всех интересовал один-единственный вопрос — наносил ли чемпион удар в голову жертвы, используя свой профессиональный навык, или это была обыкновенная «пощёчина», доступная по своему исполнению любому дворовому хулигану? Как это нередко бывает, во всей подобной кутерьме потерялись многие важные моменты, которые весьма красноречиво характеризовали это, на самом деле непростое и весьма поучительное происшествие (да простят мне эти слова родные погибшего).

Так случилось, что первая моя экспертиза, связанная со смертельной травмой невооружённым человеком состоялась в теперь уже далёком 1988 году. Ситуация оказалась весьма похожей на ту, в которой оказались ныне известные всей России погибший москвич Иван Агафонов и осуждённый Расул Мирзаев. Естественно, без того громкого резонанса, который сопровождал расследование данного дела и судебный процесс по нему. Люди тогда были попроще — обычные жители «хрущобы» Ленинграда, повздорившие летней ночью, кому бежать в ларёк за очередной бутылкой водки. Ни титулов у них не было, ни званий — одно только желание поскорее выпить. Поскольку выпить хотели все, а бежать не хотел никто, пришлось приступить к выяснению отношений «на кулаках». Не помню всех подробностей того происшествия, но результат оказался плачевный — поражённый кулачным ударом своего собутыльника потерпевший упал, ударился головой о бордюр тротуара и через сутки скончался в одной из городских больниц. Достаточно быстро было проведено следствие, вынесен приговор убийце (кстати, условный), тело похоронено, а отпущенный в зале суда «счастливчик» немедленно скрылся в неизвестном направлении, спасаясь от мести разъярённых родичей погибшего. Страшная, но, увы, банальная история: один человек убивает другого за бутылку водки (точнее, за её отсутствие).

У двух этих случаев, с точки зрения обывателя, не может быть ничего общего. Ну, посудите сами: там — пьянчуги, здесь — классные ребята (один чемпион, другой студент). Там — омерзительная ночная пьянка на окраине Ленинграда, здесь защита чести девушки в центре Москвы. Можно найти ещё много отличий, но мне хотелось бы обратить внимание на один немаловажный аспект, касающийся вопросов оказания медицинской помощи. И тогда, в 1988 году, и сейчас — в 2012 году, никто не озаботился всерьёз вопросами её оценки с точки зрения полноты и качества. Да, медицинское вмешательство, которое спасает жертву, с точки зрения юриспруденции, никак не умаляет вины преступника, но каждый из нас легко может себе представить, сколь иным был бы сценарий суда над Р. Мирзаевым и его исход, если бы И. Агафонов остался жив. Пусть даже потому, что ему была своевременно и качественно оказана медицинская помощь? Можете себе это представить?

По смыслу происходящего, назначенные в ходе следствия и судебного процесса медицинские экспертизы должны были однозначно пролить свет на данную ситуацию, но случилось ли это на самом деле? Попробуем разобраться.

Для начала обратимся к экспертным документам, и начать бы мне хотелось с экспертизы комиссии под руководством доктора медицинских наук С.В. Леонова из Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации.

Почему мне хочется начать именно с этой экспертизы? Ответ очевиден — вольно или невольно произошла её «популяризация» в средствах массовой информации. Каждый и сейчас может увидеть видеозапись выступления эксперта С.В. Леонова в суде, самостоятельно составить мнение о качестве выполненной им и всей комиссией работы. Про другие экспертизы почти ничего не известно (особое удивление вызывает тот факт, что никто из членов столь долгожданной последней экспертизы, выполненной на базе Российского центра СМЭ под председательством его директора А.В. Ковалёва, даже не явился в суд для оглашения своего труда и ответов на вопросы сторон. Видимо, суду к этому моменту уже было настолько «всё ясно», что в данной процедуре просто не было смысла — чего же время даром тратить?).

О чём же вопрошало правосудие комиссию Министерства обороны?

«1. Какие повреждения имелись у Агафонова И.А., их количество, локализация, характер, степень тяжести, механизм и время образования?

2. Какова причина смерти Агафонова И.А. и какие повреждения находятся в прямой причинной связи с её наступлением?

3. Мог ли удар в область лица Агафонова И.А., нанесённый Мирзаевым P.P., являться причиной первоначально приданного потерпевшему ускорения для его последующего падения из положения стоя?

4. Имеется ли у потерпевшего перелом правой височной кости, если имеется, то каков механизм образования данного повреждения и могло ли оно образоваться в результате удара, нанесённого Мирзаевым P.P. в область лица Агафонова И.А.?

5. Возможно ли определить силу удара, нанесённого обвиняемым Мирзаевым P.P. потерпевшему Агафонову И.А., и если возможно, то какова сила удара?

6. Удар в область лица Агафонова И.А. нанесён Мирзаевым P.P. с применением специальных навыков в области единоборств либо без применения таких навыков?

7. Состоят ли действия Мирзаева P.P., выразившиеся в нанесении удара Агафонову И.А., в прямой причинной связи с причинением тяжкого вреда здоровью потерпевшего, повлекшего его смерть?

8. Могли ли телесные повреждения, повлекшие смерть Агафонова И.А., образоваться у него в результате нанесения Мирзаевым P.P. однократного удара в правую височную область, при обстоятельствах, указанных на допросе в качестве обвиняемого и конкретизированных при проведении следственного эксперимента?»

Согласитесь, очень грамотные вопросы, требующие кропотливой и вдумчивой работы. Забегая вперёд, скажем, что С.В. Леонов с комиссией эту работу проделали с честью, на высочайшем профессиональном уровне. Высказываю своё личное мнение и готов его отстаивать в любой инстанции — мало, кто из современных российских коллег способен сегодня даже близко подойти к уровню выполненной ими экспертизы (именно поэтому она и подверглась злобным нападкам не только со стороны адвокатов погибшего И.А. Агафонова — им, как говорится «по штату положено», но также со стороны ряда коллег, осознавших, что их уровень много ниже). Однако нет среди вопросов правосудия экспертной задачи о рассмотрении полноты и качества лечения погибшего И.А. Агафонова в том медицинском учреждении г. Москвы (обратите внимание, что речь идёт не о каком-нибудь «провинциальном городишке»). Запомним этот странный факт, хотя в объектах исследования присутствует ряд очень важных медицинских документов (например, медицинская карта № 24129/011 стационарного больного Агафонова И.А. из ГКБ № 1 г. Москвы с рентгеновскими снимками и результатами компьютерной томографии на двух компакт-дисках). Что содержит в себе этот документ? Какую ценную информацию, проливающую свет на данное происшествие? Попробуем разобраться, изучив эту медицинскую карту глазами эксперта. Итак:

«...1.1. Из медицинской карты стационарного больного № 24129/011, выданной ГКБ № 1 известно, что Агафонов И.А., 19 лет, поступил 15.08.2011 г. в 04.41, умер 18.08.2011 г. в 04.50, то есть, через 3 дня после поступления. Диагноз заключительный клинический. S06.20. ЗЧМТ (закрытая черепномозговая травма). Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб мягких тканей лица. Осложнение основного (заболевания). Окклюзинная гидроцефалия. Отек, дислокация головного мозга. Острая сосудистая недостаточность». Это так называемый итог. Если хотите, «медицинский дайджест». А вот как развивались события в клинике, согласно тем медицинским документам, которые врачи писали, что называется, собственноручно:

«...Поступил самостоятельно. Осмотр дежурным нейрохирургом в приёмном отделении в 04.45 (подпись неразборчива). Жалобы на боли в области ушиба мягких тканей лица. Со слов, упал, сознание терял. Перенесённые заболевания отрицает. Запах алкоголя изо рта. Общее состояние удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Кожа, видимые слизистой обычной окраски. Дыхание самостоятельное, адекватное, везикулярное, частота дыхания 18 в 1 минуту, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 80 в 1 минуту, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст., ритм правильный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпация его безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с двух сторон. Нарушения мочеиспускания нет. Зрачки средней величины, равновеликие. Боли при движении глаз нет. Паралича взора нет. Корнеальные рефлексы снижены. Мимическая мускулатура симметрична, слух не нарушен. Горизонтальный нистагм. Черепно-мозговые нервы в норме. Глотание не нарушено. Язык по средней линии. Мышечный тонус не нарушен. Рефлексы живые, равносторонние, патологических нет. Чувствительные нарушения отсутствуют. Координаторные пробы с мимопопадением с двух сторон. Менингеальная симптоматика отсутствует. Речь не нарушена, судорог нет. Отёк в правой щёчной области; отёк в затылочной области. Выполнены краниограммы (время не указано): костной травмы свода черепа не выявлено. Скуловые кости: костной травмы не выявлено. Пневматизация придаточных пазух удовлетворительна. Выполнен общий анализ крови, мочи. Выраженных отклонений нет. Коагулограмма без отклонений. ДИАГНОЗ: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы. Алкогольное опьянение. Рекомендовано: консультация челюстнолицевого хирурга (ЧЛХ), анализ крови на алкоголь. В 5.10 консультация ЧЛХ. Жалобы на головную боль. Со слов, упал на улице, сознание терял. Травма в быту. Общее состояние относительно удовлетворительное. Местно: асимметрия за счёт посттравматического отёка правой скуловой и щёчной области. Клинически и рентгенологически данных за перелом костей лицевого скелета нет. Диагноз: ушиб мягких тканей. Алкогольное опьянение. В госпитализации не нуждается. Нейрохирургом назначена компьютерная томография (КТ) головного мозга по cito! В 5.00 выполнена КТ головного мозга, исследование № 40682. Срединные структуры не смещены, цистерны мозга не деформированы, боковые желудочки симметричны. В левой гемисфере кровоизлияние 4 x 3 см (мозжечка), перелом затылочной кости с переходом на основание, перелом чешуи правой височной кости. Заключение: геморрагический ушиб третьего вида гемисферы мозжечка, конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (САК). Переломы костей черепа. Учитывая данные КТ, в 5.50 по согласованию назначена госпитализация в 28 травматологическое отделение (!) в виду отсутствия мест в 27 нейрохирургическом отделении (запомним этот факт). В 6.35 больной отказался от транспортировки на каталке лёжа, отправлен в отделение пешком по просьбе его и сопровождающих лиц (тоже запомним). Следующая запись в 8.10, состояние больного резко ухудшилось. Сознание угнетено до уровня комы. Пульс 102 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. В сопровождении медперсоналаэкстренно переведён в реанимацию. В 9.00 осмотр нейрохирурга, показание к операции. Общее состояние тяжёлое, глубокая кома, зрачки равновеликие, фотореакция снижена. На болевой раздражитель несодружественная реакция. Патологических рефлексов, менингеальных симптомов нет. Пульс 98 ударов в 1 минуту, АД 170/100 мм рт. ст. Интубирован. В 9.50 повторная КТ головного мозга. В сравнении с предыдущей КТ определяется отрицательная динамика: увеличение до 7,5 см (было 4 см) объёма гиперденсивного содержимого в левой гемисфере мозжечка; увеличение сглаженности конвекситальных борозд полушарий — нарастание явлений отёка мозга; по намету мозжечка в конвекситальных бороздах определяется гиперденсивная содержимая; в веществе левой лобной доли определяется гиперденсивная (54 едН) зона объёмом менее 1 см, окружённая зоной отёка. Желудочки не деформированы, боковые — симметричны. Переломы без динамики. На контрольной КТ — очаг ушиба левого полушария мозжечка, субарахноидальные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия; 4-й желудочек — базальные цистерны компрессированы. Учитывая прогрессирующую отрицательную динамику при преобладании развития блока ликворопроводящих путей больному показано закрытое наружное дренирование. Осмотрен анестезиологом-реаниматологом. Тяжесть состояния обусловлена острой церебральной и дыхательной недостаточностью, аспирация желудочного содержимого. С 10.55 до 11.15 под наркозом в стандартном положении в точке Koхерa справа наложено фрезевое отверстие, выполнена пункция переднего рога правого бокового желудочка, получен бесцветный прозрачный ликвор под повышенным давлением. В 11.20 переведен в реанимационную палату на ИВЛ, гемодинамика стабильная, пульс 95 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст., ритм синусовый. Выполнена санационная бронхоскопия. Следующие записи от 16.00 и 22.00: состояние остается тяжёлым, практически без изменений. Наложена срединная трахеостома, переинтубирован, ИВЛ продолжена. Дневники от 16.08.11 г. В 2.00 глубокая кома, на ИВЛ, правый зрачок шире левого. Полиурия. В 7.00 олигоурия, анизокория и кома сохраняются. В 9.00 консилиум. Глубокая кома, отёков нет, дыхание жёсткое, ИВЛ, хрипы не выслушиваются. Темп диурезаудовлетворительный. Зрачки равновеликие, фотореакция живая, корнеальные живые, без разницы сторон. Запись нейрохирурга, время не указано. За сутки выделено 300 мл ликвора, внутричерепное давление 3–5 мм рт. ст. На контрольной КТ положение дренажа правильное, выраженный отёк головного мозга с признаками аксиальной дислокации, но оперативное нейрохирургическое вмешательство не показано. В 16.00 и 22.00 констатируется прогрессирование комы и ухудшение состояния при сохранённой гемодинамике. 17.08.11 г. в 2.00 и 7.00 состояние прежнее, без какой-либо динамики. В 10.00 тяжесть состояния обусловлена прежде всего отёком мозга и дислокацией структур задней черепной ямки. Протокол КТ головного мозга № 40720 от 16.08.11 г. (время неуказано): при сравнении с предыдущими КТ-граммами отрицательная динамика — увеличилось количество крови в желудочках и по намёту мозжечка. В 10.00 АД 100/70 мм рт. ст. С 14.00 нестабильное состояние, корригируемое инфузией возрастающих доз вазопрессоров (допамин до 15 мкг/кг/мин.), перистальтика вялая, питание не усваивает. Полиурия. 18.08.11 г. 2.00 состояние крайней степенитяжести, нестабильное, олигоурия. В 4.20 остановка сердца (по кардиомонитору асистолия), начаты реанимационные мероприятия, в 4.50 констатирована биологическая смерть. Имеется протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. От сдачи крови отказался, клинически: алкогольное опьянение. Результата анализа крови на алкоголь в медицинской карте нет…»

Таковы медицинские аспекты разыгравшейся трагедии, но мы перейдём к ним несколько позже. А сейчас — наиболее значимые моменты из экспертизы, выполненной под руководством С.В. Леонова. В ней есть очень интересный раздел, именуемый «Математическое моделирование процесса травмы». Итак, что же пишет уважаемый эксперт: «.С целью определения необходимой силы для выведения гр. Агафонова И.А. из состояния равновесия гр. Мирзаевым P.P. были проведены следующие расчеты:

3.1. Определение веса Агафонова И.А.

Рост И.А. Агафонова 192 см (по данным судебно-медицинской экспертизы трупа № 1246 от 19.08.2011 года). При судебно-медицинской экспертизе трупа гр. Агафонова И.А. установлено, что труп «хорошего питания, правильного телосложения».

Нормальный индекс массы тела находится в пределах от 20 до 25.

Формула расчёта индекса массы тела:

BMI = m/h,

где m — масса тела (в кг), h — рост (в м)

Следовательно, масса Агафонова И.А. согласно формуле (расчёта индекса массы тела) равна: При BMI=20: m = BMIh= 20 1,92 = 73,7 кг При BMI=25: m = BMIh = 25 1,92 = 92,2 кг

Далее эти цифры будут использованы как вес тела человека (Р).

3.2. Следующий этап исследования — определение величины горизонтальной силыР(рис. 1), необходимой для потери устойчивости тела (поворота тела относительно точкиА)

За основу взято положение тела, при котором его положение достаточно стабильно (ноги разведены в стороны, согласно показаний Мирзаева: «.Агафонов занял позицию для нанесения мне удара, при этом он поставил левую ногу вперёд, а правой рукой стал замахиваться на меня…»).

Произведено графическое моделирование процесса нанесения удара в трёхмерном графическом пространстве.

Длина графических манекенов выполнена соотвественно пропорциям в росте потерпевшего (1,92 м) и нападавшего (1,71 м). Скриншотом (клавиша Prt Scr) через буфер обмена изображения помещены в текстовый процессор. Далее изображения приведены к одному масштабу (в качестве масштаба использована длина правого ботинка графического манекена потерпевшего).

Расчёт ширины опоры (х) произведен методом пропорций (в метрах). За основу взяты относительные единицы разметочных линий (роста и расстояния между стопами), отражающиеся в свойствах рисунка (опция редактора (MS Word):

То есть, расстояние между стопами составляло 0,47 м.

3.3. Из условия равновесия — момент относительно точки А равен:

при весе 73,7 кг

при весе 92,2 кг

Таким образом, для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из равновесия, необходимо было приложить силу от 9,02 до 11,2 кг (или 88,4-110 Н).

Проведённые расчёты не противоречат данным литературы (за основу взята точка приложения травмирующей силы — область правой щеки, на которой у Агафонова И.А. зарегистрирован отек, а затем зеленоватое прокрашивание).

Проведённые исследования позволили комиссии сделать следующие выводы:

Ответ на вопрос № 1, 2. «Какие повреждения имелись у Агафонова И.А., их количество, локализация, характер, степень тяжести, механизм и время образования?», «Какова причина смерти Агафонова И.А. и какие повреждения находятся в прямой причинной связи с ее наступлением?»

В соответствии с данными медицинских документов (№ 24129/011), данных судебно-медицинской экспертизы трупа Агафонова И.А. № 1246 от 07.09.2011, у потерпевшего Агафонова И.А. имелась закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ): кровоизлияния в мягкие ткани волосистой части головы в затылочной области, перелом затылочной кости слева, очаги ушиба и размозжения лобных долей, размозжение левой гемисферы мозжечка, субарахноидальное кровоизлияние в задних отделах верхних лобных извилин и передних отделах передних центральных извилин.

Данная травма является прижизненной и могла образоваться 15.08.2011 в результате однократного падения Агафонова И.А. с первоначально приданным ускорением из вертикального положения (не исключается, что и без такового) с последующим ударом затылочной областью головы о тупой твёрдый предмет с неограниченной контактной поверхностью соударения. Данное повреждение (ЗЧМТ) является опасным для жизни в момент нанесения повреждения и по этому признаку квалифицируется как тяжкий вред здоровью, между ним и наступлением смерти имеется прямая причинная связь.

Непосредственная причина смерти гр. Агафонова И.А., 19 лет — отёк-набухание голов-ного мозга, образовавшийся в результате закрытой черепно-мозговой травмы.

Ответ на вопрос № 3. «Мог ли удар в область лица Агафонова И.А., нанесенный Мирзаевым P.P., являться причиной первоначально приданного потерпевшему ускорения для его последующего падения из положения стоя?»

Исключить возможность того, что удар в область лица Агафонова И.А. явился первоначальным приданным ускорением, нельзя.

Ответ на вопрос № 4. «Имеется ли у потерпевшего перелом правой височной кости, если имеется, то каков механизм образования данного повреждения и могло ли оно образоваться в результате удара, нанесенного Мирзаевым P.P. в область лица Агафонова И.А.?»

Перелома правой височной кости, выявленного при КТ (№ 40682 от 15.08.11 г.) головного мозга в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы трупа Агафонова И.А. (№ 1246 от 07.09.2011) не выявлено.

Ответ на вопрос № 5. «Возможно ли определить силу удара, нанесённого обвиняемым Мирзаевым P.P. потерпевшему Агафонову И.А. и если возможно, то какова силаудара?»

Проведённое моделирование травмы позволило определить силу удара, необходимую для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из состояния равновесия (при вертикальном его расположении). Поскольку вес Агафонова И.А. экспертной комиссии не известен, он определялся исходя из описания упитанности трупа Агафонова И.А. и его длины тела (по данным заключения № 1246 от 07.09.2011 г.).

Для того чтобы вывести гр. Агафонова И.А. из равновесия необходимо было приложить силу от 9,02 до 11,2 кг (или 88,4-110 Н).

Проведённые расчёты не противоречат данным литературы (за основу взята точка приложения травмирующей силы — область правой щеки, на которой у Агафонова И.А. в медицинском учреждении зарегистрирован отёк, а затем зеленоватое прокрашивание — по данным заключения № 1246 от 07.09.2011 г.).

В случае, если вес Агафонова И.А. значительно разнится с расчётными данными, определить силу, необходимую для того, чтобы вывести Агафонова И.А. из состояния равновесия возможно (как при допросе эксперта, так и при дополнительной экспертизе).

Ответ на вопрос № 6. «Удар в область лица Агафонова И.А. нанесен Мирзаевым P.P. с применением специальных навыков в области единоборств, либо без применения таких навыков?»

Сила удара, необходимая для выведения Агафонова И.А. из состояния равновесия расценивается как небольшая силаудара (согласно классификации, предложенной Капустиным А.В.). Для развития такой силы не требуется специальная подготовка человека в области единоборств.

Ответ на вопрос № 7. «Состоят ли действия Мирзаева P.P., выразившиеся в нанесении удара Агафонову И.А., в прямой причинной связи с причинением тяжкого вреда здоровью потерпевшего, повлекшего его смерть?»

Экспертная комиссия акцентирует внимание на следующий факт: имеется прямая причинноследственная связь между ударом затылочной областью головы при падении на плоскость из положения стоя и смертью Агафонова И.А. Между ударом в область лица и смертью Агафонова И.А. прямая причинно-следственная связь не усматривается (отсутствует).

Ответ на вопрос № 8. «Могли ли телесные повреждения, повлекшие смерть Агафонова И.А., образоваться у него в результате нанесения Мирзаевым P.P. однократного удара в правую височную область, при обстоятельствах, указанных на допросе в качестве обвиняемого и конкретизированных при проведении следственного эксперимента?»

Повреждений в височной области справау Агафонова И.А. при судебно-медицинской экспертизе трупа № 1246 от 07.09.2011 г. не выявлено. Таким образом, решить вопрос о возможности удара в височную область и последующего падения на плоскость из вертикального положения не представляется возможным.

Это то, что попало в раздел «Выводы» экспертов, который они традиционно выстраивали в виде ответов на вопросы суда, но мало кому известно, что многое осталось за кадром. Например, результаты судебно-гистологического исследования, проведённого великолепным специалистом своего дела кандидатом медицинских наук Е.А. Киреевой (лучшей, на мой взгляд, ученицей известного профессора В.А. Клевно). Эти результаты стоит рассмотреть, хотя бы в части касающейся такого важного с точки зрения значения для жизни органа как сердца.

Что же нашла эксперт Е.А. Киреева при исследовании препаратов под микроскопом?: «СЕРДЦЕ: Выраженный отёк интерстициальной ткани. Преимущественно вокруг крупных сосудов и местами между мышечными волокнами определяется некоторое разрастание рыхлой волокнистой соединительной ткани. В миокарде обнаружена диффузная полиморфная воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, распространяющаяся в виде цепочек преимущественно по прослойкам интерстициальной ткани. В отдельных полях зрения определяются очаговые мелкие скопления воспалительных элементов, инфильтрирующих мышечные волокна. В этих участках выражены деструктивные изменения: поперечная исчерченность мышечных волокон слабо различима или не определяется, контуры ядер размыты, видны очаги мелкоглыбчатого распада миофибрилл и очажки миоцитолизиса, в отдельных мышечных волокнах ядра не определяются.

Паренхиматозно-интерстициальный миокардит. Очажки острого «повреждения» миокарда в виде мелкоглыбчатого распада, миоцитолизиса (увеличение 400х, 200х).

Каков же диагноз при такой морфологиче-ской картине в отношении сердца И.А. Агафонова? Он достаточно банален: «. Инфекционный миокардит с участками острого «повреждения» миокарда в виде мелкоглыбчатого распада и миоцитолизиса, очагов волнообразной извитости и фрагментации. Интерстициальный отёк миокарда. Слабовыраженный сетчатый кардиосклероз.» Иными словами, в свои юные годы И.А. Агафонов страдал серьёзным заболеванием сердца, которое само по себе могло явиться причиной смерти. Почему этого никто «не заметил», кроме гистолога Е.А. Киреевой? Неужели все экспертные комиссии разом позабыли про существование такой патологии? Вряд ли. Тут дело в чём-то другом. Достаточно взглянуть на выполненный автором этих строк анализ качества оказания медицинской помощи И.А. Агафонову (позволил себе провести подобное исследование на правах экс-главного судебно-медицинского эксперта Российской Федерации).

Итак, еще раз попытаемся проследить цепь «медицинских» событий (вся фактическая сторона дела взята из представленных на экспертизу медицинских документов). Пострадавший И.А. Агафонов поступил на стационарное лечение 15.08.2011 г. в 04 часа 41 минуту и сразу же был осмотрен дежурным нейрохирургом, который установил предварительный диагноз «закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; ушибы мягких тканей головы; алкогольное опьянение». С целью уточнения диагноза Агафонову И.А. в 5 часов 00 минут была выполнена компьютерная томография черепа, при которой обнаружено субарахноидальное кровоизлияние: «. по межполушарной щели, по намету мозжечка, в бороздах — гиперденсивное содержимое.», очаг ушиба с геморрагическим пропитыванием в левой гемисфере мозжечка объемом 4 см3 и перелом основания черепа в задней черепной ямке. Таким образом, уже через 20 минут от момента обращения в стационар диагноз тяжёлой закрытой черепно-мозговой травмы Агафонову И.А. должен был быть установлен. По факту установленного диагноза необходимо было решить вопрос об экстренной госпитализации Агафонова И.А. и не «абы куда», а только в отделение реанимации и интенсивной терапии. Однако такой вопрос не только не был решён, но даже не обсуждался (в медицинской карте № 24129/011 каких-либо записей по этому поводу не имеется). Иными словами — врачам этого учреждения либо не удалось правильно оценить тяжесть состояния пациента, либо они проявили очень опасную профессиональную самонадеянность. А как иначе можно расценить ситуацию, когда в отношении пострадавшего с чётко диагностированной тяжёлой черепно-мозговой травмой (после проведённой компьютерной томографии) в виде очага ушиба-размозжения в задней черепной ямке и переломом основания черепа решение о госпитализации (да итов травматологическое отделение!) принимается практически только через 1 час (в медицинской карте имеется запись: «.05.50. Больной госпитализирован в 28 травматологическое отделение, в виду отсутствия места в 27 нейрохирургическом отделении.») Далее в медицинской карте еще более «недоумённая» запись. Оказывается в 06 часов 35 минут: «...больной отказывается от транспортировки в отделение на каталке лёжа. Отправлен в отделение пешком.». Я очень уважаю это московское медицинское учреждение, но не удивлюсь, если там по коридорам самостоятельно расхаживают больные вообще без ног. Или без голов.

Есть определённые врачебные правила, которые внушаются с первых дней обучения в медицинском ВУЗе. Одно из них гласит: больной — это человек с ситуационно обусловленной ограниченной свободой (или, если хотите вспомнить классика: «Что такое болезнь, как не стеснённая в своей свободе жизнь?» К. Маркс). Отсюда вывод: даже если человек с такой травмой «не желает» передвигаться на каталке — кого должны интересовать его желания больше, чем сам факт спасения жизни? Кстати, столь легкомысленное отношение к своему состоянию при черепно-мозговых травмах со стороны пострадавших нередко является показателем неблагоприятного прогноза, и должно было крайне насторожить медицинский персонал. Увы, не насторожило…

Резюме по первому этапу: от момента первичного обращения И.А. Агафонова за медицинской помощью в 04.41 до его госпитализации в травматологическое (нецелевое) отделение прошло почти два часа (!), что является необоснованной задержкой. До 8 часов 10 минут И.А. Агафонов при установленном диагнозе (с 05 часов 00 минут!) тяжелой черепно-мозговой травмы врачом не осматривался, какой-либо медицинской помощи не получал. В листе врачебных назначений указано:

«… анальгин 5,0 % — 2,0 в/м 3 раза в день. Таблетки диакарб — 2 таб. утром. Натрия хлорид 0,9 % 400,0 + эуфиллин 2,4 % — 10,0 внутривенно капельно», однако в медицинской карте никаких отметок о том, что эти назначения были выполнены, не имеется.

В протоколах допросов медицинского персонала вообще нет сведений о выполнении И.А. Агафонову каких-либо лечебных мероприятий.

По данным материалов делатравму И.А. Агафонов получил около 03 часов 30 минут, через 1,5 часа от момента травмы установлено, что у И. Агафонова имеется субарахноидальное кровоизлияние, очаг ушиба-размозжения левой гемисферы мозжечка с геморрагическим пропитыванием. В то же время пострадавшему был назначен препарат эуфиллин, который значительно снижает агрегацию тромбоцитов, расширяет сосуды и усиливает мозговой кровоток, то есть, этот препарат по своим фармакологическим свойствам активно способствует продолжению кровотечения (!). Любой выпускник медицинского ВУЗа обязан знать из курса фармакологии и неврологии, что эуфиллин назначают при черепно-мозговых травмах только после того, как достоверно установлено, что внутричерепное кровотечение не продолжается. Кто-то в суде пытался дать оценку этой ситуации? Лично я не слышал. Кроме «убаюкивающих славословий» в адрес великолепно оказанной медицинской помощи в самой последней экспертизе, выполненной на базе Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России, ничего не прозвучало. Почему бы это?.. Оставим это на совести тех экспертов, которые посчитали возможным подписать такой текст. В конце концов, кто отменил правило, что в России «своя рубашка ближе к телу»? Даже если эта самая «своя рубашка» неожиданно превращается в «гробовой саван» для другого человека?

Однако не будем сильно отвлекаться и продолжим изучать ситуацию далее. В 8 часов 10 минут И.А. Агафонов осмотрен нейрохирургом в связи с резким ухудшением состояния: «.угнетение сознания до комы, пульс 100, слабого наполнения.» и переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии. В записи осмотра нейрохирурга 15.08.2011 г. в 09 часов 00 минут имеется описание повторной компьютерной томографии головного мозга пострадавшего И.А. Агафонова (однако на протоколе КТ указано время 09 часов 50 минут — кому верить?). По результатам этой компьютерной томографии отмечается выраженная отрицательная динамика в виде увеличения зоны размозжения левой гемисферы мозжечка до 7,5 см (напомню, что в 05.00 было 4,0 см), нарастание отёка головного мозга, в левой лобной доле очаг ушиба 1,0 см, а также обнаружена кровь по намету мозжечка и в конвекситальных бороздах. В 09 часов 00 минут в связи с закупоркой ликворных путей нейрохирургом определены показания к операции «наружное вентрикулярное дренирование». 15.08.2011 г. в 10 часов 55 минут — 11 часов 15 минут выполнена операция «закрытое наружное вентрикулярное дренирование справа». Дренирован передний рог правого бокового желудочка головного мозга, однако известно, что наличие очага ушиба-размозжения в задней черепной ямке с прогрессирующим увеличением его объёма, да еще при наличии стволовой симптоматики (апноэ), со смещением срединных структур головного мозга (по КТ в 09 часов 50 минут) и с развитием окклюзионной гидроцефалии является показанием к операции трепанации черепа в задней черепной ямке, санации очага ушиба-размозжения мозжечка и дренирования.

Так-то оно так, да только данный вопрос (о трепанации черепа и удалении детрита мозжечка) не ставился, не обсуждался, записей о показаниях и противопоказаниях к данной операции в медицинской карте № 24129/011 не имеется. Покатолько спросим себя: «Что это? Невежество? Халатность? Злой умысел?» Не будем торопиться с ответом.

Далее у И.А. Агафонова закономерно развился отёк головного мозга, который был диагностирован по данным КТ в 09 часов 50 минут. На фоне отёка головного мозга при повышенном внутричерепном давлении до 15 мм рт. ст. (в норме 5–7 мм рт. ст.) внутривенно введено 4000 мл жидкости, а выведено: путем диуреза 3400, по зонду — 350 мл. При таком соотношении введённой и выведенной жидкости очень трудно ожидать какой-либо положительной динамики, но это еще «цветочки»! Больному с тяжёлой черепно-мозговой травмой, субарахноидальным кровоизлиянием, нарастающим отёком головного мозга не назначены обязательные для лечения подобной патологии диуретики, гормоны, ноотропы, сосудистые препараты, кардиопротекторы, препараты для защиты желудочно-кишечного тракта, анальгетики! И опять те же вопросы: «Этого больного лечат? Или чего-то ждут? Или просто не знают, как именно лечить?»

Может быть, дальше врачи возьмутся заум, и начнется настоящая работа? Увы, ничего подобного не происходит. 15.08.2011 г. с 13 часов отмечено повышение АД до 206/129 и до 8 утра 16.08.2011 г. артериальное давление регистрируется на уровне 160–170/94-100 мм рт. ст., а из препаратов для снижения артериального давления назначают только магния сульфат 25 % ине используются другие, более эффективные средства. Естественно, что длительная стойкая артериальная гипертензия приводит к ухудшению трофики мозговой ткани и прогрессирующему нарастанию гипоксии головного мозга, а это ухудшает течение черепно-мозговой травмы.

При стойкомуровне высокой частоты сердечных сокращений 117–129 никаких препаратов для нормализации этого показателя не назначено (вспомним исследования эксперта-гистолога Е.А. Киреевой — у И.А. Агафонова имелось серьёзное сердечное заболевание).

В 16 часов 06 минут введён 15.08.2011 г. Агафонову И.А. введён морфин с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ (так указано в медицинской карте № 24129/011). У Агафонова И.А. в 08 часов 10 минут было зарегистрировано апноэ (остановка дыхания), с 09 часов 00 минут больной находился на ИВЛ. В связи с тем, что морфин блокирует дыхательный центр, этот препарат больным с апноэ не назначается. К тому же морфин не является препаратом для синхронизации с аппаратом ИВЛ. Простите за резкость, но данная ситуация напоминает мне попытку спасти утопающего, бросая ему не пенопластовый спасательный круг, а чугунную болванку!

Ознакомившись с заключением комиссии Российского центра и приданных им специалистов, которые не нашли никаких недостатков в оказании медицинской помощи, мне стало откровенно грустно. Вспомнился 66 сонет В. Шекспира: «.Мне видеть невтерпеж. над простотой глумящуюся ложь.». Ведь в описании статуса Агафонова И.А. в медицинской карте № 24129/011 от 16.08.2011 г. имеются значительные противоречия, вот главные из них:

— запись реаниматолога 16.08.2011 г. 07 часов 00 минут: «.глубокая кома, зрачки правый больше левого, фотореакции нет. Корнеальные рефлексы угнетены, реакция на боль слабовыраженная. Бабинский + с двух сторон. Менингеальный + умеренный.»

— запись осмотра в 09 часов 00 минут совместно с заведующим отделением: «. глубокая кома. Зрачки равны. Фотореакция живая. Корнеальные рефлексы живые без разницы сторон. Парезов, параличей нет. Бабинский отр. Менингеальные отр… Гемодинамиканестабильная: пульс 130 в минуту, АД 90/55 мм рт. ст. Проводится инфузия допамина 10 мкг/кг/мин.»

— записи в карте интенсивной терапии на 9 часов 00 минут «пульс 94 в минуту, АД 160/100 мм рт. ст.», допамин не применялся (в реанимационной карте записей нет).

— в записи нейрохирурга (время не указано): «Глубокая кома. Зрачки равны, широкие, без фотореакций. На теле двигательных реакций нет. Мышечная гипотония, арефлексия. Патологических рефлексов нет… По КТ (контроль) — выраженный отёк головного мозга, признаки аксиальной дислокации».

Те, у кого есть медицинское образование — попробуйте сопоставить всё это и попытаться ответить на вопрос: «Как у больного в глубокой коме в одно и то же время может быть и живая фотореакция, и отсутствие фотореакции?» И таким несуразицам нет числа! Все это — прямые показания к допросу врачей, уточнению реальной картины состояния данного больного для решения вопросов о полноценности его лечения. Указанные противоречия в описании статуса не просто значительно затрудняют оценку состояния И.А. Агафонова — они напрочь лишают дать этому состоянию объективную оценку. Я уже не говорю о том, что не указаны дата и время многих важных манипуляций, просто тихо молчу о том, что общий объём вливаемой жидкости в 7000 мл для больного с прогрессирующим отёком головного мозга и признаками аксиальной дислокации головного мозга является, мягко говоря, чрезмерным (особенно учитывая отсутствие назначения диуретиков).

Нет в медицинской карте никаких сведений и об усвоении питания больным.

17.08. и 18.08.2011 г. — это вообще финал-апофеоз! Осмотр больного И.А. Агафонова описан в 07 часов 00 минут, в 08 часов 30 минут осмотр зав. отделением, в 10 часов 00 минут — осмотр нейрохирурга, а дальше записи датируются 18.08.2011 г. в 14 часов 00 минут ив 20 часов 00 минут. Господа врачи не удосужились посмотреть, что в 4 часа 50 минут 18.08.2011 г. И.А. Агафонов уже умер. Кого же они тогда смотрели? А его ли они вообще лечили? Может быть, где-то есть какая-то иная, секретная медицинская карта, в которой всё правильно отражено и все назначения действительно соответствуют существующим стандартам? Не знаю. Сие мне неведомо. Впрочем, и комиссии, которая свидетельствовала о полном благополучии в лечении И.А. Агафонова тоже. Можно говорить о чем угодно, но я никогда не поверю, что в московской клинике больной может получить столь убийственное лечение. Была какая-то цель в этой цепи «медицинских странностей». А раз так — возникает другой вопрос: «Так может быть попытка (к счастью, не состоявшаяся) максимально наказать P.P. Мирзаева имела еще одну цель — сокрыть за его обвинительным приговором и все те медицинские безобразия, которые были совершены в отношении погибшего И.А. Агафонова, пришедшего в медицинское учреждение за помощью? А получается, что за. Нет, не буду договаривать. Версий много, а доказательств пока нет. Однако не перестаёт мучать вопрос — почему качество оказания медицинской помощи И.А. Агафонову (как в своё время и журналисту Д. Холодову) осталось вне поля зрения суда? Ведь для этого не нужно было привлекать сложную технику и дорогие реактивы — достаточно было собрать комиссию экспертов из тех людей, которые не гнут спину перед чиновниками Минздрава в угодливой позе: «Чего на сей раз изволите?» Глядишь, в следующий раз подобные инциденты не завершались бы страшным словом «летальный исход». Может быть, кто-то очень хорошо «попросил» не делать этого?

Вернется ли Расул Мирзаев в большой спорт или нет — покажет время. Его освобождение в зале суда многие расценивают как победу его защиты, но для самого чемпиона — это не победа. Это некий исход, который подвёл черту под определённым этапом его жизни. Есть такое понятие «пиррова победа», то есть победа, которая, по сути своей, ничем не отличается от поражения. Скорее всего Расул Мирзаев сейчас находится именно в таком состоянии.

Понятно, что нанесенная родителям И.А. Агафонова душевная рана не затянется никогда. Вот только кто нанёс эту рану, удастся ли узнать? И с какой целью? Ещё одна загадка.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.